Traumatisme crânien sous anticoagulant : quel risque de saignement intracrânien retardé ?
En constante augmentation, les traumatismes crâniens des personnes âgées diffèrent nettement de ceux des sujets plus jeunes. Cliniquement, les patients plus jeunes présentent plus souvent des maux de tête, une perte de conscience, des vomissements persistants et des déficits neurologiques, tandis que les plus âgés expriment moins de symptômes et les tableaux sont plus occultes. Les traumatismes par chute représentent 90 % des cas chez les patients plus âgés, tandis que les accidents de la route sont à l’origine de la majorité des traumatismes dans la population plus jeune.
Les traitements par anticoagulants avant le traumatisme compliquent les lésions traumatiques dans la population gériatrique. Plusieurs études font état d’un taux de traitements anticoagulants d’environ 15 à 30 % chez les patients plus âgés traumatisés crâniens. Si la grande majorité (∼ 90 %) des patients présentant un traumatisme crânien mineur fait l’objet d’une évaluation initiale négative aux urgences (TDM crânienne négative), une étude a documenté un taux de 7,2 % d’hémorragie intracrânienne retardée (HICR) chez ces patients. Cela a incité certains praticiens à hospitaliser ces patients et à répéter le scanner ou à instaurer un suivi téléphonique après la sortie des urgences.
Plusieurs études ultérieures ont évalué le risque d’HICR chez les patients gériatriques ayant subi un traumatisme crânien et préalablement traités par anticoagulant, mais la plupart d’entre elles sont limitées par la méthodologie ou par le faible nombre de participants. Or, il est capital de savoir s’il existe une prévalence significative d’HICR chez les patients gériatriques, car cela nécessiterait une modification importante de leur prise en charge.
Une étude de cohorte prospective chez des traumatisés crâniens âgés
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence de l’HICR au sein d’une large cohorte prospective issue de deux services hospitaliers d’urgences entre août 2019 et juillet 2020. Tous les patients âgés d’au moins 65 ans, victimes d’un traumatisme crânien aigu ont été inclus. Le résultat principal était l’incidence de l’HICR, définie comme une TDM crânienne initiale négative suivie d’une HICR ultérieure supposée être causée par l’événement traumatique initial. Il a été effectué un suivi téléphonique à 14 et 60 jours et un examen des dossiers à 90 jours.
Au total, 3 425 patients ont été inclus dont 2 300 (67,2 %) n’étaient pas sous anticoagulant, 249 (7 %) étaient sous warfarine avant le traumatisme, 780 (22,7 %) sous anticoagulant oral à action directe et 96 (2,8 %) sous énoxaparine ou héparine. L’âge médian était de 82 ans (IQR 65-107), la majorité des patients étaient des femmes (55,2 %) et presque tous étaient blancs (84,3 %). Une hémorragie intracrânienne aiguë a été diagnostiquée chez 229 des 3 425 participants (6,7 %, IC 95 % : 6-8 %) et une HICR chez 13 patients (0,4 %, IC 95 % : 0,2-0,6 %). Il n’y a pas eu de différence dans les taux d’HICR entre les patients qui étaient sous anticoagulants et ceux qui n’en avaient pas reçu avant le traumatisme (p = 0,45).
Faible probabilité d’hémorragie intracrânienne retardée
Bien qu’il existe des hémorragies intracrâniennes retardées cliniquement significatives chez des patients âgés ayant subi un traumatisme crânien contondant, elles sont rares et généralement diagnostiquées 1 à 2 jours et jusqu’à 5 jours après la TDM, ce qui limite potentiellement la nécessité d’un suivi à long terme pour de nombreux patients. Il ne semble donc pas nécessaire de les placer en observation pendant 24 heures et/ou de répéter systématiquement la TDM crânienne.
Cette étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, la quasi-totalité des patients recrutés étaient blancs, ces résultats peuvent donc ne pas être applicables à d’autres groupes ethniques. De plus, tous les participants n’ont pas bénéficié d’une nouvelle TDM crânienne. Par conséquent, certains patients peuvent être décédés ou ne pas s’être présentés pour un suivi médical à la suite d’une HIC retardée. Le suivi téléphonique n’a été réalisé que chez 56 % des patients à 14 jours.
Parmi ceux qui n’ont pas pu être joints pour le suivi, l’examen des dossiers n’a pas permis d’établir si l’un d’entre eux présentait des séquelles neurologiques importantes. Enfin, le petit nombre de patients présentant une HIC retardée ne permet pas de déterminer avec certitude si les anticoagulants sont un facteur de risque d’HIC retardée.
Source : JIM
