Les exigences de sécurité imparfaites de la FDA entravent un traitement très efficace pour la schizophrénie sévère
Fou des médicaments présentant de graves problèmes de sécurité, la Food and Drug Administration exige une stratégie d’évaluation et d’atténuation des risques (REMS) “pour aider à garantir que les avantages du médicament l’emportent sur ses risques”. Soixante-trois médicaments ont actuellement des programmes REMS, dont 57 nécessitent « des éléments pour assurer une utilisation sûre ». Pour les fournisseurs et les pharmacies, ces éléments signifient souvent devenir certifiés pour prescrire et délivrer les médicaments, ainsi que l’utilisation de systèmes en ligne pour vérifier que les patients se conforment aux exigences de sécurité. Pour les patients, ils peuvent aller des tests de grossesse mensuels pour le médicament anti-acné à la surveillance périodique de la vision pour le médicament anti-épileptique vigabatrin à jusqu’à récemment – la distribution en personne d’un fournisseur certifié au lieu d’une pharmacie pour la mifépristone , un médicament utilisé pour mettre fin à une grossesse précoce.
Ces stipulations sont des tentatives bien intentionnées de protéger les gens contre les effets secondaires graves de médicaments par ailleurs efficaces. Mais pour beaucoup de gens, ils retardent trop souvent l’accès au traitement, ou l’empêchent tous ensemble.
En tant que psychiatre , le programme REMS que mes patients et moi rencontrons le plus souvent concerne la clozapine, le seul médicament approuvé par la FDA pour la schizophrénie résistante au traitement.
La schizophrénie, une maladie mentale souvent dévastatrice qui provoque des délires, des hallucinations et des troubles cognitifs, affecte près de 3 millions d’Américains , accablant gravement les personnes touchées et leurs proches, tout en sapant près de 300 milliards de dollars chaque année de l’économie américaine. Les médicaments antipsychotiques aident de nombreuses personnes atteintes de schizophrénie à mener une vie plus fonctionnelle en contrôlant leurs symptômes, bien que certains aient des effets secondaires problématiques tels que la prise de poids. Malheureusement, plus d’un cinquième des personnes atteintes de schizophrénie sont résistantes au traitement, ce qui signifie qu’elles répondent mal à deux antipsychotiques ou plus. Pour eux, la clozapine est le traitement de référence.
Bien qu’elle ait une efficacité impressionnante et qu’elle soit un médicament générique relativement peu coûteux, la clozapine est rarement prescrite aux États-Unis, principalement en raison de ses exigences REMS onéreuses. Le problème est un effet secondaire rare mais potentiellement mortel appelé agranulocytose , une grave diminution des neutrophiles, un type de cellule sanguine important pour combattre l’infection.
Pour prévenir et traiter rapidement les cas d’agranulocytose, la FDA exige que les fabricants de clozapine administrent conjointement le programme REMS de clozapine . Cela vise à vérifier la preuve récente des patients d’un nombre normal de neutrophiles avant que les pharmacies ne puissent dispenser de la clozapine, ce qui signifie que les patients doivent se rendre dans un laboratoire pour des prises de sang aussi fréquemment qu’une fois par semaine.
Je vois le système REMS de la clozapine comme le plus grand obstacle au démarrage des patients sur ce médicament potentiellement salvateur, causant indirectement plus de tort que de bien aux personnes atteintes de schizophrénie.
Une tentative mal exécutée de mettre à jour l’interface en ligne du programme REMS de clozapine maladroit a conduit à un examen plus minutieux que jamais des exigences de REMS de clozapine, et a fourni encore plus de preuves pour lesquelles elles devraient être complètement supprimées.
En novembre 2021 , cette mise à niveau a laissé de nombreux prescripteurs au téléphone pendant des heures alors qu’ils cherchaient à surmonter des difficultés techniques et à faire inscrire leurs patients au programme REMS. Incroyablement, le nouveau système ne reportait aucune information sur les patients ou les prestataires de l’ancien système, obligeant les deux à se réinscrire. Une préparation aussi médiocre de la part de la FDA et des fabricants de clozapine était choquante – lorsque les gens arrêtent brusquement de prendre de la clozapine, ils peuvent subir des effets indésirables graves bien connus, notamment une psychose de rebond , une catatonie et un délire Les problèmes techniques se sont avérés si graves que la FDA a rapidement suspendu certaines exigences REMS, permettant une plus grande flexibilité dans la distribution de la clozapine aux patients jusqu’à ce que le système puisse être réparé. Près de six mois plus tard, ces suspensions restent en place.
Dans une lettre de février 2022 au Congrès, l’American Psychiatric Association (APA) et ses alliés ont demandé que l’ensemble du programme REMS de clozapine “soit suspendu immédiatement et soumis à des examens approfondis”. Le mois suivant, l’APA a déposé une demande en vertu de la Freedom of Information Act pour obtenir des informations sur le système REMS de la clozapine, y compris des éclaircissements sur les relations entre la FDA, les fabricants de la clozapine et les administrateurs du portail Web du programme. Ce plaidoyer pour améliorer le programme REMS de la clozapine est important, mais le meilleur choix pour les patients est que la FDA annule le REMS de la clozapine, comme elle l’a fait pour le médicament anti-VIH Truvada et d’autres médicaments.
La clozapine améliore les symptômes d’ environ 40 % des patients qui la prennent, mais moins de 6 % des patients éligibles aux États-Unis en reçoivent. Dans une enquête nationale menée en 2019 auprès de cliniciens en santé mentale, 76 % ont convenu que la clozapine est l’antipsychotique le plus efficace, mais 43 % n’avaient pas commencé un seul patient à en prendre au cours de la dernière année. Pourquoi donc?
Bien que l’anxiété des prescripteurs à propos de l’agranulocytose et d’autres effets secondaires joue certainement un rôle dans la sous-prescription de la clozapine, tout comme le manque de services centralisés pour gérer les personnes qui en prennent, la complexité de la navigation dans les exigences du REMS est le plus grand facteur de dissuasion. Dans la même enquête nationale, 68 % des répondants ont déclaré que la prescription de clozapine était un fardeau administratif pour les cliniciens, tandis que 61 % ont déclaré que se faire prescrire de la clozapine était un fardeau pour les patients.
Pour les patients, ce fardeau signifie des prises de sang chaque semaine pendant leurs six premiers mois sous clozapine, puis toutes les deux semaines pendant les six mois suivants, puis une fois par mois pendant toute la durée du traitement. Obtenir des prélèvements sanguins aussi fréquents à temps est un défi, même pour les personnes les plus performantes, et plus encore pour les personnes atteintes de schizophrénie, compte tenu des troubles cognitifs qui y sont associés. Ils constituent également une barrière financière supplémentaire pour les personnes non assurées.
En plus de cet obstacle, les prescripteurs doivent coordonner l’obtention des résultats des tests sanguins des laboratoires aux pharmacies dispensatrices. En raison de la mauvaise conception du système REMS de la clozapine, de nombreux pharmaciens ne savent pas que les prescripteurs peuvent saisir les résultats de laboratoire dans le système REMS, ce qui permet une transmission instantanée aux pharmacies. Cela a abouti à un système redondant dans lequel les prescripteurs saisissent les valeurs de laboratoire dans le système REMS de clozapine en ligne pour répondre aux exigences de la FDA tout en envoyant par télécopie des copies papier aux pharmacies.
Jusqu’à la récente débâcle, il n’y avait aucune flexibilité dans le programme REMS, donc même si un patient avait récemment effectué des tests sanguins, il se voyait refuser ses médicaments si les résultats n’avaient pas été faxés à sa pharmacie, conformément à l’autocratique “No Blood, No Drug » devise qui ornait autrefois le haut du site Web REMS clozapine.
Grâce à ce bourbier, même si les directives de traitement recommandent la clozapine après l’échec de deux autres antipsychotiques, je constate que dans ma pratique, les patients éligibles à la clozapine viennent rarement me voir en la prenant déjà. Au lieu de cela, ils ont souvent essayé sans succès cinq autres antipsychotiques ou plus et beaucoup n’ont même jamais entendu parler de la clozapine, ce qui est une tragédie, car j’ai vu ce médicament aider les patients à conserver des emplois, des maisons et des relations qui auraient autrement été perdues.
Quelqu’un qui meurt d’un effet secondaire d’un médicament est dévastateur, mais l’attention particulière de la FDA sur l’agranulocytose est myope.
L’agranulocytose survient chez seulement Quelqu’un qui meurt d’un effet secondaire d’un médicament est dévastateur, mais l’attention particulière de la FDA sur l’agranulocytose est myope.
L’agranulocytose survient chez seulement 8 personnes sur 1 000 prenant de la clozapine, et 97 % d’entre elles y survivent . Fait important, le risque de décès par agranulocytose après les six premiers mois de prise de clozapine est à peu près le même que les risques généraux de mortalité dans la vie tels que les accidents de la route ou du travail. De plus, étant donné les propriétés anti-suicidaires uniques de la clozapine et le fait qu’environ 6 % des personnes atteintes de schizophrénie meurent par suicide ,l’élargissement de l’accès au médicament empêcherait en fait plus de décès par suicide chez les patients éligibles que de vies perdues à cause de l’agranulocytose.
Les arguments économiques en faveur de l’élargissement de l’accès à la clozapine en mettant fin au programme REMS ne doivent pas non plus être négligés. Une étude de 2016 a conclu que la prescription de clozapine à tous les patients éligibles du système des anciens combattants permettrait à l’AV d’économiser près de 300 millions de dollars au cours de la première année d’expansion.
D’autres pays ont été plus exigeants sur le calcul de santé publique de la clozapine, ce qui a entraîné des réglementations de surveillance moins strictes et une prescription de clozapine plus répandue. Une étude de 2014 portant sur 17 pays a révélé que la prescription de clozapine était la plus élevée en Finlande, qui a des exigences de surveillance moins fréquentes que les États-Unis, et la plus faible parmi les patients américains assurés en privé, avec une différence de près de 14 fois dans la fréquence de prescription. Une autre étude cette année-là a révélé que la clozapine n’était prescrite qu’à 6 % des personnes atteintes de schizophrénie résistante au traitement couvertes par Medicaid, contre 23 % de ces patients en Australie. En Chine qui n’a pas d’exigences obligatoires de surveillance des neutrophiles, la clozapine est un traitement de première ligne pour la schizophrénie. Les prescripteurs y vérifient toujours régulièrement le nombre de neutrophiles , mais le jugement clinique guide la fréquence des tests.
Le fait que la FDA ait imposé une approche aussi imparfaite d’atténuation des risques liés à la clozapine pendant si longtemps sans plus d’opposition de la part de la médecine témoigne de l’extrême marginalisation des personnes atteintes de schizophrénie dans notre système de santé. Quoi d’autre pourrait expliquer pourquoi un antipsychotique hautement efficace est aux prises avec des réglementations aussi lourdes, alors que les prestataires prescrivent régulièrement de nombreux autres médicaments présentant des risques d’agranulocytose similaires qui n’ont pas d’exigences REMS ?
Pour remédier à cette situation, la FDA devrait immédiatement abandonner la prise de décision concernant la surveillance des neutrophiles de la clozapine et la placer entièrement entre les mains des prescripteurs. De plus, avec les récentes difficultés techniques de l’ isotrétinoïne REMS et la suppression par la FDA en décembre 2021 de l’exigence de distribution en personne de la mifépristone à la suite d’une action en justice également à l’esprit, l’ensemble de l’entreprise REMS semble avoir besoin d’une inspection urgente et complète par le nouveau commissaire de la FDA, Robert Califf, et son équipe. .
Source : statnews.com
