Faut-il ajouter vasopressine et méthylprednisolone dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque à l’hôpital ?

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Environ 2 000 patients par an sont victimes d’un arrêt cardiaque intra hospitalier (ACIH) au Danemark et 300 000 aux USA. Le devenir clinique de l’ACIH reste très péjoratif. Les principales recommandations à son propos sont tirées de celles formulées pour l’arrêt cardiaque extra hospitalier, avec utilisation, en premier recours, de l’adrénaline.

Dans 2 essais cliniques publiés en 2009 et 2013 dans Archives of Internal Medecine et le JAMA, Mentzelopoulos et collaborateurs avaient comparé, vs placebo, l’impact de l’ajout de vasopressine (20 UI lors de chaque dose d’adrénaline administrée) et de glucocorticoïdes (40 mg de méthylprednisolone) durant un AC. Les résultats de leur travail étaient prometteurs, y compris ceux concernant la récupération neurologique. Malgré cela, ni les recommandations US, ni les européennes n’ont préconisé, ultérieurement, l’emploi, en cas d’AC, de l’association vasopressine-glucocorticoïdes en complément de l’adrénaline.

LW Andersen a, de ce fait, mené un essai clinique dénommé l’AM-IHCA (Vasopressine and Methylprednisolone for In- Hospital Cardiac Arrest) dans le but de juger de l’efficacité de cette combinaison thérapeutique en cas d’ACIH. Il s’ agit d’un essai clinique multicentrique, contrôlé sous placebo, réalisé en parallèle et en double aveugle. Il a été conduit dans 10 hôpitaux danois, dont 4 centres universitaires. Seuls ont été inclus des patients âges de 18 ans au moins qui avaient déjà reçu au moins une dose d’adrénaline. Les critères d’exclusion étaient la présence d’un ordre de ne pas réanimer, l’inclusion dans un autre essai clinique, un support circulatoire en cours, une grossesse connue ou possible. La randomisation a été de type 1:1, par taille aléatoire de 2, 4 ou 6, stratifiée en fonction du site hospitalier. Les 20 mg de vasopressine et les 40 mg de corticoïdes étaient administrés le plus tôt possible après la première dose d’adrénaline. Des doses additionnelles de vasopressine ont été administrées, suivant chaque injection d’adrénaline, jusqu’ à un total de 4, soit 80 UI. Le placebo, administré à l’identique, était du chlorure de sodium à 9 mg/ mL. Le principal paramètre examiné était le pourcentage de retour à une circulation spontanée, sans nécessité de massage thoracique, se maintenant au moins 20 minutes. Les paramètres secondaires ont été la survie à 30 jours, l’état neurologique à cette date, apprécié par le Cerebral Performance Category Score et la qualité de vie à 30 et à 90 jours. Ont aussi été pris en compte le nombre des autres déficiences viscérales retrouvées dans les suites immédiates de l’AC, le nombre de jours sous ventilation artificielle et divers effets adverses (survenue d’une hyperglycémie, d’une hypernatrémie, d’un saignement gastro intestinal, d’une ischémie mésentérique ou périphérique…).

Entre le 15 Octobre 2018 et le 21 Janvier 2021, 512 patients ont été randomisés. Après exclusions diverses, la cohorte d’étude est composée de 501 patients, 237 dans le groupe intervention et 264 dans le groupe placebo. Le suivi va jusqu’au 21 Avril 2021. Les caractéristiques de base étaient identiques dans les 2 bras. L’âge moyen (SD) était de 71 (13) ans ; il y avait 64 % d’hommes ; le rythme cardiaque était non choquable. Le délai moyen entre le début de l’AC et les administrations des médicaments a été de 5 et 8 minutes : 28 % des malades ont reçu une seule dose de vasopressine ou de placebo, 29 % 2 doses, 16 % 3 doses et 26 % 4 doses.

Retour à une circulation spontanée significativement plus fréquent avec vasopressine méthylprednisolone

Cent patients (42 %) du groupe intervention ont récupéré une circulation spontanée versus 86 (33 %) sous placebo, soit un RR calculé à 1,30 (intervalle de confiance à 95 % IC : 1,03- 1,63), la différence de risque s’établissant à 9,6 % (IC : 1,1 à 18,0%), p= 0,03. Après ajustement en fonction du site et des facteurs pronostiques, le RR passe à 1,38 (IC : 1,10- 1,72). Le délai médian de retour à une circulation spontanée a été respectivement de 16 minutes dans le groupe intervention et de 18 minutes sous placebo.

A 30 jours, 23 des patients du premier groupe (9,7 %) étaient en vie face à 31 (12 %) de ceux sous placebo, soit un RR à 0,83 (IC : 0,50- 1,37) et une différence de risque de 2 % (IC : -7,5 à 3,5 %), p = 0,48. Une évolution neurologique favorable a été notée chez 7,6 % des patients de chaque groupe (RR à 1,00 ; IC : 0,55- 1,83). Parmi ceux avec récupération hémodynamique spontanée, une hyperglycémie a été retrouvée dans, respectivement, 71 et 73 % des cas, une hypernatrémie dans 28 et 31 %. Le nombre de dysfonctions organiques post AC a été, grossièrement, similaire dans les 2 groupes tout comme la qualité de vie au 30° jour.

Ainsi, cet essai clinique démontre que la combinaison vasopressine – méthylprednisolone, vs placebo, administrée, en sus de l’adrénaline, lors d’un ACIH, entraîne un gain statistiquement significatif de retour à une circulation spontanée, sans, toutefois de différence quant à la survie au 30° jour ni la récupération, au 30° et 90° jour, d’un état neurologique satisfaisant. Au plan physiopathologique, la vasopressine est vasoconstrictrice, donc tend à améliorer la pression de perfusion coronaire.

En outre, les patients ayant récupéré d’un AC ont un taux de cortisol plus élevé que ceux en échec des manœuvres de réanimation. Ce fait pourrait témoigner d’une meilleure réponse endocrine et être en faveur de l’utilisation connexe de glucocorticoïdes lors d’un AC. Les résultats de ce travail rejoignent ceux rapportés antérieurement, par Mentzelopoulos, à l’exception d’une divergence importante en termes de survie et de récupération neurologique à long terme.

Effet très hypothétique sur la survie et la récupération neurologique

Cet essai a plusieurs points forts. Le recrutement a été massif, incluant plus de patients que les 2 précédents essais de Mentzelopoulos combinés. Il est…

Pour en savoir plus rendez-vous sur : JIM

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