Diabète de type 2 et Covid-19, l’impact majeur de la glycémie

Le diabète de type 2, au même titre que l’obésité à laquelle il s’associe volontiers, fait partie des comorbidités qui aggravent considérablement le pronostic du Covid-19. Dans certains pays où le surpoids est une tendance collective, cette maladie fait plus de ravages qu’ailleurs, et plus encore chez les patients âgés. Si tout semble avoir été dit ou écrit sur les rapports entre diabète de type 2 et Covid-19, il reste des points à éclaircir. Quel est ainsi l’impact du contrôle glycémique et d’autres variables cliniques ou biologiques dans ce contexte métabolique particulier ? Il est clair que l’hyperglycémie chronique favorise la survenue de la plupart des infections 

– y compris virales- et freine leur guérison. Elle est source de mortalité et de morbidité, mais peu d’études de grande envergure permettent de faire la part des choses et seule l’étiquette « diabète » est prise en compte dans l’analyse des données sans faire référence à la glycémie avant ou pendant l’hospitalisation. Il faut en outre considérer qu’un contrôle glycémique trop strict peut favoriser les hypoglycémies sévères encore plus délétères au cours des infections et mettant en jeu le pronostic vital.

Ces remarques préliminaires permettent de souligner l’intérêt d’une étude de cohorte rétrospective chinoise réalisée au sein de 19 hôpitaux de la province du Hubei. Elle a inclus 7 337 cas de Covid-19 symptomatiques et confirmés par RT-PCR dans le dessein de rechercher une relation entre la glycémie pendant l’hospitalisation et le pronostic de l’infection virale chez 952 patients atteints d’un diabète de type 2 préexistant. Dans ce sous-groupe, aucune surprise par rapport aux autres études publiées : la mortalité, comparativement aux non-diabétiques a été plus élevée, soit 7,8 % versus 2,7 %, le Hazard ratio [HR] ajusté (HRa) -calculé selon la méthode des risques proportionnels de Cox- étant en effet estimé à 1,49. La même tendance a été observée pour ce qui est la fréquence des interventions médicales les plus diverses et de la défaillance pluriviscérale.

Moins de mortalité mais aussi moins de morbidité avec un contrôle glycémique correct

L’élément nouveau est l’impact majeur de la qualité du contrôle glycémique en cours d’hospitalisation sur la mortalité globale. Ainsi, avec une glycémie à jeun comprise entre 0,70 et 1,80 g/l, le risque de décès est divisé par plus de sept, par rapport aux patients dont les glycémies sont supérieures à 1,80 g/l (HR ajusté 0,14 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0,03-0,60 ; p = 0,008). Ce résultat a été obtenu en comparant 250 diabétiques « équilibrés » et 250 « non équilibrés » appariés selon la méthode des scores de propension. D’autres bénéfices en termes de morbidité ont été révélés par cette approche statistique avec notamment une réduction significative -en cas de diabète équilibré – du risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë (HRa 0,47 ; IC 95 % 0,27-0,83 ; p = 0,009) ; d’insuffisance rénale aiguë (HRa 0,12 ; IC 95 % 0,01-0,96 ; p = 0,046) ; d’atteinte myocardique (HRa 0,24 ; IC 95 % 0,08-0,91 ; p = 0,010).

Cette étude rétrospective qui porte sur près de 1 000 patients souffrant d’un diabète de type 2 et atteints d’un Covid-19 apporte un élément nouveau par rapport aux études de cohorte déjà publiées sur ce thème. Elle ne remet pas en question le rôle majeur du diabète en tant que comorbidité aggravant sérieusement le pronostic de l’infection virale. Elle met en exergue l’importance du contrôle glycémique au cours de l’hospitalisation : dans les formes sévères qui ne relèvent pas encore de la réanimation mais qui sont peut-être menaçantes, il importe de surveiller la glycémie et de la maintenir dans une fourchette correcte. En l’occurrence, dans cette étude, c’est l’intervalle 0,70-1,80 g/l qui a été retenu pour l’analyse statistique mais d’autres critères moins arbitraires pourraient être utilisés.

Mieux évaluer les relations entre hyperglycémie chronique et pronostic des infections

Il faut souligner aussi qu’il s’agit d’une étude rétrospective et transversale avec une approche cas-témoins qui a à l’évidence ses limites intrinsèques. Le recours aux scores de propension permet de tempérer quelque peu cette critique et de tenir compte de ces résultats en pratique courante : en l’occurrence, il faudrait les valider par une approche prospective stricto sensu, mais il est clair que l’évolution actuelle de l’épidémie n’offrira vraiment cette opportunité. 

L’influence des facteurs ethniques et géographiques, les antécédents des patients, leur état cardiovasculaire, leur immunité et la qualité du contrôle glycémique avant la maladie sont certainement à prendre en compte. Tous les facteurs de confusion potentiels ne sauraient avoir été intégrés et…

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