Toutes les vaginites ne sont pas des mycoses…

La survenue de symptômes de vaginite – leucorrhées, irritations, mauvaise odeur, démangeaisons, œdème – est un motif fréquent de consultation en gynécologie, en médecine générale, ou aux urgences. A l’issue de ces consultations, un certain nombre de femmes ne bénéficient pas d’un diagnostic précis, ou voient récidiver leurs symptômes. La candidose vaginale, l’infection à Trichomonas et la vaginose bactérienne ne représentent qu’environ 2/3 des étiologies impliquées. Surtout en cas de persistance ou de récidive, il est important de connaître, et de reconnaître, les autres causes de ces symptômes.

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Un article récent, publié dans l’ American Journal of Obstetrics and Gynecology, propose à partir des données de l’examen clinique de différencier les vaginites selon qu’elles s’accompagnent ou non de signes inflammatoires. L’inflammation se manifeste à l’examen clinique, entre-autres, par la présence d’un érythème et/ou d’un œdème, et, à l’examen au microscope des leucorrhées, par la présence de polynucléaires altérés. En l’absence d’inflammation, ces signes cliniques sont absents, et l’examen au microscope ne montre pas de polynucléaires, alors qu’il existe des leucorrhées anormales et/ou malodorantes.

Les atteintes vaginales inflammatoires

Les formes inflammatoires des atteintes vaginales ont des étiologies très diverses. Les plus fréquentes sont les candidoses et les infections à Trichomonas, mais il existe d’autres étiologies : la vaginite atrophique hypoestrogénique, la vaginite inflammatoire desquamative, et les pathologies érosives auto-immunes (lichen plan érosif, pemphigus vulgaire, pemphigoïde cicatricielle).

L’infection à Trichomonas est caractérisée par des leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses, malodorantes, dans un contexte inflammatoire pouvant associer des brûlures, des démangeaisons, une dysurie et une irritation vulvaire. L’examen retrouve une inflammation du vagin et du col (dit « framboisé »). Le pH est > 4,5 ; l’examen des leucorrhées au microscope permet de retrouver des leucocytes altérés, et avec un peu de chance des Trichomonas mobiles très caractéristiques. L’infection à Trichomonas peut aussi être asymptomatique.

La vaginite atrophique, hypo-œstrogénique, est due à une diminution de l’effet trophique des œstrogènes sur les tissus vaginaux qui perdent de leur élasticité, et deviennent fins et secs. La vaginite atrophique est fréquente chez la femme ménopausée, mais peut aussi se développer chez des femmes en période d’activité génitale : durant le post-partum, sous traitement anti-œstrogénique (tamoxifène, progestatifs, agonistes et antagonistes du GnRH) et parfois même sous contraceptifs œstro-progestatifs. Les femmes consultent pour une dyspareunie, une sécheresse vaginale, des démangeaison ou des brûlures. La vaginite atrophique s’accompagne de signes inflammatoires : des leucorrhées colorées, un érythème vaginal et des pétéchies. Le pH est > 4,5 ; l’examen au microscope montre des cellules épithéliales parabasales, témoins de l’atrophie.

La vaginite inflammatoire desquamative est plus fréquente chez la femme en péri-ménopause ; mal connue, sa prévalence est mal estimée. Elle associe des pertes colorées à une inflammation chronique du vagin et du vestibule, dans un contexte d’hypo-ostéogénie. Elle est due à une dysbiose, comme la vaginose bactérienne.

La vaginose bactérienne

Les formes non inflammatoires des atteintes vaginales sont dominées par la vaginose bactérienne. Cause la plus fréquente des consultations pour symptômes vaginaux, elle serait liée à l’activité sexuelle et au nombre de partenaires, bien que des cas aient été décrits chez des femmes sans activité sexuelle. Gardnerella vaginalis serait la « clé de voûte » de la vaginose bactérienne, en altérant le microbiome vaginal, en réduisant la présence des lactobacilles sécréteurs d’acide lactique et de peroxyde d’hydrogène, et en favorisant le développement d’une flore polymicrobienne très abondante et la prolifération d’anaérobies. La formation d’un biofilm poly-microbien particulièrement dense, adhérant aux cellules épithéliales du tractus génital féminin, pourrait expliquer les échecs des traitements antibiotiques.

Les femmes atteintes d’une vaginose bactérienne consultent pour des pertes anormales malodorantes, plus rarement pour des douleurs ou des démangeaisons (association avec une candidose). Les leucorrhées sont grisâtres, liquides, malodorantes. L’examen ne retrouve pas de signes d’inflammation vaginale. Le pH est > 4,5, le test à la potasse est positif (odeur de poisson pourri), et l’examen microscopique des leucorrhées permet de retrouver des « clue cells ».

Lorsqu’une femme consulte pour des symptômes vaginaux, le diagnostic est parfois difficile, compte-tenu que des étiologies diverses partagent des symptomatologies semblables..

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