« Jusqu’où peut-on descendre ? » L’évolution des recommandations en matière de contrôle de la pression artérielle

La patiente est venue consulter Mark Supiano en 2017 car sa famille s’inquiétait de ses pertes de mémoire à court terme.

En recueillant ses antécédents médicaux et en prenant ses signes vitaux, le Dr Supiano, gériatre à l’Université de l’Utah, a constaté un signe inquiétant : sa tension artérielle était de 148/86, supérieure à la normale malgré la prise de deux médicaments destinés à la faire baisser. « C’était manifestement trop élevé », a-t-il déclaré récemment.

Plusieurs facteurs pourraient expliquer ce taux élevé, notamment l’anti-inflammatoire que prenait cette femme de 78 ans pour soulager ses douleurs arthritiques, une alimentation riche en sodium et un manque d’exercice physique régulier. Elle avait également confié à Supiano qu’elle consommait généralement deux verres de vin chaque soir.

Après que Supiano lui eut expliqué comment réduire ses risques, la femme et son mari s’inscrivirent dans une salle de sport. Elle cessa de prendre des anti-inflammatoires et diminua sa consommation de sel et d’alcool, ce qui fit baisser sa tension artérielle systolique entre 130 et 140 – toujours considérée comme de l’hypertension selon les recommandations publiées plus tard dans l’année par l’American Heart Association et l’American College of Cardiology, mais plus acceptable. (La tension systolique est le chiffre le plus élevé du rapport tension/pression artérielle et le plus pertinent cliniquement.)

En 2019, la patiente a reçu un diagnostic de trouble cognitif léger, et des preuves médicales commençaient à établir un lien entre l’hypertension artérielle et la démence. « Je n’ai pas été aussi proactif que j’aurais dû l’être », se souvient Supiano. Il a ajouté un troisième médicament contre l’hypertension à son traitement, et sa tension artérielle est descendue à 120 ou moins.

L’évolution des recommandations en matière de contrôle de la tension artérielle pourrait rappeler aux personnes âgées une mode de danse de leur jeunesse : le limbo. Comme le chantait Chubby Checker : « Jusqu’où peut-on descendre ? »

Pendant plus de 25 ans, une tension artérielle de 140/90 ou moins était considérée comme normale, selon les recommandations de l’AHA/ACC. Mais la mise à jour de 2017 a introduit des changements majeurs, s’appuyant sur les résultats de l’étude SPRINT, une étude de référence menée auprès d’adultes de plus de 50 ans présentant un risque cardiovasculaire élevé.

L’essai SPRINT a révélé qu’un traitement intensif visant à ramener la pression systolique en dessous de 120 réduisait tellement le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, d’autres maladies cardiovasculaires et de mortalité globale que les chercheurs ont interrompu l’étude prématurément.

Ils ont jugé contraire à l’éthique de priver la moitié des participants à l’essai des bénéfices d’un traitement intensif. Les recommandations de 2017 préconisaient donc un traitement médicamenteux pour les personnes dont la pression artérielle systolique dépassait 130 mmHg.

Les dernières révisions, publiées l’an dernier, préconisent un contrôle encore plus strict. Elles recommandent aux patients à risque cardiovasculaire de viser une pression systolique inférieure à 120 et qualifient cet objectif de « raisonnable », même pour ceux qui ne présentent pas de risque élevé. Des valeurs considérées comme normales il y a peu sont désormais définies comme de l’hypertension.

La tension artérielle augmente normalement avec l’âge car « la rigidification des artères oblige le cœur à pomper plus fort », explique Erica Spatz, directrice du programme de prévention cardiovasculaire à la faculté de médecine de Yale. De 2021 à 2023, environ deux tiers des adultes de plus de 65 ans souffraient d’hypertension, selon la définition en vigueur à l’époque.

Mais des révisions récentes pourraient « classer beaucoup plus de personnes comme souffrant d’hypertension », a déclaré Rita Redberg, cardiologue à l’Université de Californie à San Francisco.

Pour Supiano, des études récentes menées aux États-Unis et en Chine, démontrant les bienfaits cognitifs d’une tension artérielle plus basse, ont « fait pencher la balance » chez les personnes âgées. « Ce qui est bon pour le cœur est bon pour le cerveau », a-t-il déclaré, qualifiant ces résultats de « levier incitant les gens à être plus attentifs à leur tension artérielle. Ils ne souhaitent peut-être pas vivre plus longtemps, mais ils veulent préserver leurs facultés cognitives plus longtemps. »

La quasi-totalité des grandes associations médicales, y compris l’American Geriatrics Society (dont Supiano est le président du conseil d’administration), ont approuvé les dernières recommandations.

« J’avais tendance à être indulgent avec beaucoup de mes patients âgés », a déclaré John Dodson, cardiologue et chercheur au NYU Langone Health. « Si je traitais trop l’hypertension, cela aurait forcément eu des conséquences néfastes. »

Une chute excessive de la pression artérielle — l’hypotension — peut provoquer des vertiges et des évanouissements, ou des blessures dues à des chutes.

« Je traite désormais mes patients âgés de manière plus intensive », a déclaré Dodson. Des études ont démontré que le traitement de l’hypertension artérielle est bénéfique même pour les personnes âgées fragiles. Et bien que les participants âgés à l’essai SPRINT aient subi davantage de chutes, le taux n’était pas plus élevé dans le groupe recevant un traitement intensif que dans le groupe recevant un traitement standard. Chez les personnes de plus de 75 ans, ce taux était d’environ 5 % dans les deux groupes.

Autre changement important : les nouvelles directives recommandent la surveillance à domicile.

« La tension artérielle est complexe », a souligné Spatz. « Elle varie tout au long de la journée, selon que la personne vient de se réveiller, de manger ou qu’il fait chaud dehors. » La tension systolique peut fluctuer de 30 points, voire plus, en une seule journée.

Et elles sont presque toujours plus élevées chez le médecin. « Je ne veux pas accorder trop d’importance à une seule mesure », a déclaré Spatz.

« Peut-être que le patient souffre du syndrome de la blouse blanche », a-t-elle ajouté, faisant référence à l’anxiété liée aux médecins et aux examens, « ou bien il s’est disputé avec le préposé au stationnement » en arrivant.

Elle demande à ses patients de prendre leur tension artérielle deux fois par jour pendant une ou deux semaines avant leur rendez-vous. Certains médecins prescrivent un tensiomètre à domicile fonctionnant 24 heures sur 24.

Les patients adopteront-ils l’autosurveillance et un traitement plus intensif ? Les cardiologues affirment que l’hypertension artérielle, presque toujours asymptomatique, reste insuffisamment traitée malgré les nouvelles recommandations.

Le prix ne devrait pas constituer un obstacle. La plupart des patients ont besoin de deux ou trois médicaments pour faire baisser leur tension artérielle , mais comme il s’agit de génériques, ils sont très bon marché (environ 5 dollars par mois) et interagissent rarement avec les autres médicaments souvent prescrits aux personnes âgées, a expliqué Supiano. Un tensiomètre pour usage domestique coûte 35 dollars, voire plus pour les modèles à transmission numérique des données.

Bien que certains effets secondaires soient graves — une chute peut bouleverser une vie —, la plupart des complications « sont heureusement transitoires, réversibles et plutôt bénignes », a-t-il déclaré.

Ces recommandations suscitent toutefois aussi des sceptiques. Redberg, par exemple, conseille aux patients âgés de suivre un régime alimentaire adapté, de faire de l’exercice et de perdre du poids, mais ne les incite pas à prendre des médicaments pour faire baisser une pression artérielle systolique de 135 à moins de 120.

« Ils semblent déjà trop anxieux au sujet de leur tension artérielle », a-t-elle déclaré, ajoutant : « Je les encourage à sortir et à s’amuser. »

« Inscris-toi à un cours ! Va au musée ! » dit-elle. « Tu ne peux pas faire ça si tu restes chez toi à prendre ta tension cinq fois par jour. »

Bien que les essais cliniques et les recommandations mettent en évidence les bénéfices pour l’ensemble de la population — même une légère réduction des cas de démence aurait un impact considérable —, ils ne permettent pas de prédire les résultats individuels. Le calculateur PREVENT, utilisé pour évaluer si un traitement contre l’hypertension aurait un effet bénéfique sur le système cardiovasculaire, n’a pas été validé pour les personnes de plus de 79 ans et ne tient pas compte des bénéfices cognitifs, a souligné Supiano.

Pour les personnes atteintes d’autres maladies graves — par exemple, des patients atteints de cancer ou des résidents fragiles d’EHPAD souffrant de démence —, le contrôle de la tension artérielle peut figurer loin dans la liste des préoccupations.

Le facteur temps est également important dans l’évaluation du rapport bénéfice-risque. Une méta-analyse menée auprès de patients âgés par Sei Lee, gériatre à l’UCSF, et ses collègues, a révélé que pour 200 patients sous traitement intensif pour hypertension, il faudrait 1,7 an pour prévenir un seul AVC.

« Réduire une tension artérielle très élevée est plus simple et plus important que d’essayer de faire baisser une tension de 130 à moins de 120 », a ajouté Lee. « Il faudrait déployer beaucoup plus d’efforts, ajouter un troisième ou un quatrième médicament, et le risque d’effets secondaires serait plus élevé. »

La patiente de Supiano, âgée de 78 ans, a atteint cet objectif et s’est bien portée pendant six ou sept ans. Puis, comme c’est souvent le cas pour les patients souffrant de troubles cognitifs légers, son état a commencé à se dégrader et elle a finalement reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer.

Au vu des résultats des chercheurs concernant les bienfaits cognitifs du traitement de l’hypertension, « peut-être que cela lui a offert quelques belles années de plus », songea-t-il. « Peut-être que cela a ralenti la progression de la maladie. » Ou peut-être, ajouta-t-il, aurait-il dû commencer un traitement intensif plus tôt.

L’émission « The New Old Age » est produite en partenariat avec le New York Times.

Source : news-medical.net