Parmi les antalgiques largement prescrits dans la pratique médicale courante, le paracétamol est certainement celui qui bénéficie de la plus grande mansuétude. Certes, il n’est pas dénué d’effets indésirables, notamment d’une toxicité hépatique dose-dépendante qui amène à limiter son usage en posologie comme en durée. Il est au demeurant contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire. Son acceptabilité, dans le cadre d’une prescription régulée, peut être considérée comme globalement satisfaisante, mais une étude britannique amène à reconsidérer, dans une certaine mesure, la liste des évènements indésirables qui peuvent lui être imputés, tout particulièrement chez le sujet âgé. 

Une étude rétrospective cas-témoins : plus de 150 000 participants

Il s’agit d’une étude rétrospective, du type cas-témoins, basée sur les données de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD-GOLD). Deux cohortes ont été initialement constituées, l’une composée de 180 483 utilisateurs de paracétamol, l’autre de 402 478 non-utilisateurs. Tous les participants étaient âgés d’au moins 65 ans et suivis par des médecins généralistes depuis au moins 12 mois, entre 1998 et 2018.

L’exposition au médicament a été définie par l’existence répertoriée d’au moins deux prescriptions sur une période de six mois. L’analyse des données a reposé sur le modèle des risques proportionnels de Cox, deux groupes dérivés des cohortes précédentes étant appariés selon la méthode du risque de propension, soit un total de 158 048 participants (79 024 dans chaque groupe ; âge moyen 75 ± 8 ans ; femmes : 62 %), le suivi moyen étant de 1 ± 4,62 années. 

Un risque relatif un peu accru de complications digestives ou rénales

L’exposition au paracétamol a été ainsi associée à un léger surrisque de complications digestives hautes (perforation d’un ulcère, ulcération aiguë, saignement), le hazard ratio ajusté (HRa) correspondant étant estimé à 1,24 (IC 95 %, 1,16-1,34). La même tendance a été observée pour ce qui est ulcères gastroduodénaux non compliqués (HRa 1,20 ; IC 95 %, 1,10-1,31) ou encore des hémorragies digestives basses (HRa 1,36 ; IC 95 %, 1,29-1,46). De manière plus atténuée, a été mis en évidence un risque quelque peu accru d’insuffisance cardiaque (HRa 1,09 ; IC 95 %, 1,06-1,13), d’hypertension artérielle (aHR 1,07 ; IC 95 %, 1,04-1,11) ou encore d’insuffisance rénale chronique (HRa 1,19; IC 95 %, 1,13-1,24).

Une ébauche de relation dose-effet a par ailleurs été mise en évidence, le taux d’évènements indésirables étant lié au nombre de prescriptions, notamment pour ce qui est du risque d’ulcères gastroduodénaux et de maladie rénale chronique. Ce dernier s’est par ailleurs avéré plus élevé en cas d’arthrose documentée. 

Les résultats de cette étude, qui porte sur un effectif conséquent, incite à réévaluer l’acceptabilité du paracétamol chez le sujet âgé. Faut-il continuer à le prescrire dans le traitement de première ligne des douleurs chroniques notamment quand elles sont d’origine arthrosique ? La question peut se poser, mais il faut tout de même souligner que l’étude en question, pour robuste qu’elle soit en termes d’effectifs, n’est en rien contrôlée et qu’il pourrait exister des biais multiples dans la constitution des deux groupes comparés. La méthode du score de propension ne permet pas de corriger tous ces biais, loin s’en faut, même si, dans le cas de cette étude, le nombre et le type des facteurs de confusion potentiels pris en compte dans les ajustements statistiques sont conséquents. 

Si l’on en croit ces résultats, l’exposition prolongée du sujet âgé au paracétamol ne serait pas dénuée de risques, mais le lien de causalité reste à établir, ce que ne permettent pas les études d’observation transversales, du type cas-témoins. Une interférence avec la synthèse de la prostacycline pourrait contribuer à la genèse de ce surrisque, ce qui reste à vérifier. 

Un signal faible à prendre en compte

Le signal est faible, mais il mérite d’être pris en compte, à chaque fois que l’indication d’un traitement antalgique se discute chez le sujet âgé, a fortiori face à des douleurs chroniques qui sont à l’origine de prescriptions potentiellement itératives. Le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement évalué au cas par cas, le recours à d’autres solutions que la pharmacothérapie étant toujours à envisager, tout particulièrement dans les populations dites vulnérables, avec en filigrane des comorbidités et des facteurs de risque souvent nombreux. 

Le rôle d’un signal faible est d’attirer l’attention, sans pour autant déclencher des réactions disproportionnées. Le besoin d’études complémentaires pour confirmer ces résultats apparaît clairement, mais en attendant, la vigilance est de rigueur et l’utilisation trop systématique du paracétamol chez le sujet âgé ne peut être que déconseillée, une recommandation déjà en vigueur avant les résultats de cette étude. 

Source : JIM