Récidive après BCG des cancers de vessie n’infiltrant pas la musculeuse : que fait-on ?

Chez les patients atteints d’un cancer de la vessie n’infiltrant pas la musculeuse (KVNIM), la récidive après une première séquence de traitement par infiltration intravésicale de Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est inquiétante (risque d’envahissement musculaire) et la conduite à tenir alors difficile à définir, car le pronostic de ces malades est plus sombre que celui de ceux vus d’emblée au stade de musculeuse envahie (KVIM). Ces considérations ont conduit à des recherches sur le traitement systémique à opposer à ces tumeurs BCG-résistantes.

Le 1er médicament proposé a été le pembrolizumab, anticorps monoclonal lié au récepteur PD-1 (programmes-cell death) et bloquant son interaction avec les ligands PD-L1 et PD-L2. Mais le taux des réponses complètes à 12 mois reste inférieur à 20 %.

Une approche moléculaire ciblée

 Depuis peu, on a essayé des combinaisons de cytotoxiques et d’anticorps monoclonaux, (CCAM), ciblant des antigènes spécifiques du KV. Trois de ces associations sont l’enfortumab-védotine (EV), qui a une très forte toxicité cutanée, le sacituzumab-govetican (SG), initialement indiqué dans les cancers du sein métastatiques mais qui agit sur les tumeurs urothéliales, ou disitamab-védotine, (DV) surtout actif sur les tumeurs exprimant l’herceptine (HER-2).

Les auteurs de Baltimore ont recruté une cohorte de patients avec une récidive de KVNIM après BCG. L’acide ribonucléique (ARN) des tumeurs a été séquencé avant et après BCG-thérapie. Une expression génique majorée de multiples gènes dont Vectin 4, Trop 2 et Her 2, cibles des CCAM a été identifiée, surtout dans les KV in situ, ainsi également qu’une expression majorée de PD-1/PD-L1, mais la corrélation entre l’expression génique et la réponse au traitement est loin d’être claire.

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