Statine avec ou sans ézétimibe pour réduire le LDL-C après l’AVC

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), quand ils sont liés à une athérosclérose diffuse engagent à prendre des mesures de prévention secondaire énergiques. La correction des facteurs de risque cardiovasculaire est impérative, en premier lieu l’hypertension artérielle, mais aussi les dyslipidémies. A cet égard, l’objectif du traitement hypolipémiant est d’amener les concentrations plasmatiques de LDL-cholestérol au-dessous du seuil de 70 mg/l : le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) est en effet moindre par rapport à un seuil moins exigeant, en l’occurrence 100±10 mg/dl, comme l’a établi l’essai randomisé TST (Treat Stroke to Target).

TST…

Une analyse post-hoc des données de cette étude conforte et précise les résultats de cette stratégie thérapeutique, en tenant compte notamment de ses modalités, bithérapie (statine et ézétimibe) ou monothérapie par une statine. L’essai TST a inclus 2 860 patients qui avaient tous été victimes d’un AVC ischémique au cours des 3 mois précédents ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) au cours des 15 jours précédents. Dans tous les cas, il existait des signes d’athérosclérose cérébrovasculaire ou coronarienne et deux groupes avaient été constitués par tirage au sort selon l’objectif assigné au traitement hypolipémiant, respectivement LDL-C <70 ou 100±10 mg/dl, une statine étant prescrite en monothérapie ou associée à l’ézétimibe. Le critère de jugement principal combinait certains ECVM tels AVC, infarctus du myocarde, revascularisation myocardique ou cérébrale urgente ou encore décès d’origine cardiovasculaire. Les données ont été traitées au moyen d’une analyse multivariée du type modèle des risques proportionnels de Cox avec ajustement selon l’âge, le sexe, la nature de l’évènement inaugural (AVC ou AIT) et le délai écoulé par rapport à ce dernier.

Bithérapie plus efficace que la monothérapie ?

Chez les patients du groupe 70 mg, qui ont bénéficié d’une bithérapie au cours de l’essai, les taux de LDL-C étaient plus élevés à l’état basal, comparativement à ceux traités par la monothérapie (141±38 contre 131±36 mg/dl, p<0,001). Dans ces deux cas de figure, les valeurs du LDL-C atteintes à la fin de l’essai ont été respectivement de 66,2 et 64,1 mg/dl (monothérapie vs bithérapie).

Par rapport à l’autre groupe 100±10, le critère de jugement principal a été moins souvent atteint dans le groupe 70, mais uniquement en cas de bithérapie, le hazard ratio (HR) correspondant étant en effet à 0,60 [intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,39-0,91] ; p=0,016). En cas de monothérapie, alors que la valeur-cible du LDL-C était atteinte, le HR a été estimé à 0,92 [IC 95 %, 0,70-1,20] ; NS). Le bénéfice thérapeutique a été observé sans augmentation significative du risque d’hémorragie intracrânienne.

Cette analyse post-hoc des données de l’essai TST confirme le bien-fondé de la prévention secondaire actuellement mise en œuvre dans les suites d’un AVC ou d’un AIT récent. Le pronostic cardiovasculaire est meilleur quand les taux plasmatiques de LDL-C sont < 70 mg/dl, mais la bithérapie statine/ézétimibe est-elle réellement supérieure à la monothérapie par une statine, dès lors que l’objectif précédent est atteint ? Cela reste une hypothèse à confirmer.

Source : JIM