Succès en demi-teinte des bi et trithérapies avec vonoprazan pour éradiquer Helicobacter pylori

L’infection par H. pylori est une affection chronique retrouvée chez environ 30 à 40 % des individus dans les pays développés. Elle est associée à de nombreuses maladies du tube digestif supérieur, comprenant ulcères peptiques, cancer et lymphome gastrique de type MALT. La trithérapie par IPP, amoxicilline et clarithromycine ou métronidazole et la quadrithérapie bismuthée ont été le gold standard pour éradiquer H. pylori depuis des décennies.

Néanmoins, on constate l’émergence d’une résistance à ces traitements avec un taux d’éradication qui a diminué à moins de 70 % actuellement par rapport à plus de 90 % dans les années 90. Dans de nombreuses régions, cette trithérapie standard n’est plus efficace en raison de l’augmentation de la résistance d’H. pylori à la clarithromycine.

Le vonoprazan, un nouvel IPP qui bloque de façon préférentielle le canal potassique de l’H+ /K+ ATPase, a un effet plus rapide, plus long et plus durable sur l’inhibition de la sécrétion acide. En Asie, il est à la base de nouveaux traitements contre l’infection à H. pylori, à comparer au traitement standard utilisé aux États-Unis et en Europe.

Supériorité des régimes à base de vonoprazan

Dans un essai de phase 3 randomisé et contrôlé, des adultes naïfs de traitement atteints d’une infection à H. pylori ont été randomisés pour recevoir une bithérapie (VA) en ouvert (vonoprazan 20 mg deux fois par jour ; amoxicilline 1g 3 fois par jour), ou une trithérapie VAC (vonoprazan 20 mg ; amoxicilline 1 g ; clarithromycine 500 mg) ou PAC (lansoprazole 30 mg ; amoxicilline 1 g ; clarithromycine 500 mg) en double aveugle 2 fois par jour pendant 14 jours.

Le résultat principal était la non-infériorité des taux d’éradication chez les patients ne possédant pas de souches résistantes à la clarithromycine et à l’amoxicilline. Les critères de jugement secondaires étaient la supériorité des taux d’éradication dans les infections résistantes à la clarithromycine et chez tous les patients.

Sur 1 046 patients, VA et VAC ont été comparés aux PAC. Les comparaisons étaient en ouvert avec VA et en double aveugle avec VAC. Les régimes de vonoprazan se sont avérés non inférieurs aux PAC, avec un succès d’éradication chez 78,5 % et 84,7 % contre 78,8 %, respectivement, chez les patients infectés par des bactéries sensibles à la clarithromycine et à l’amoxicilline.

Chez les patients porteurs d’organismes résistants à la clarithromycine, la supériorité des VA et VAC a été démontrée par rapport aux PAC (69,6 % et 65,8 % contre 31,9 % ; P < 0,001). Il faut souligner que ces nouvelles combinaisons ont été comparées avec les PAC, une thérapie couramment prescrite, mais cette thérapie n’est actuellement recommandée que dans le cas d’infections confirmées sensibles à la clarithromycine. Enfin, la fréquence globale des événements indésirables liés au traitement était similaire entre les régimes de vonoprazan et de lansoprazole (P > 0,05).

En France, le développement des traitements ciblés fait appel à une étude bactériologique sur les biopsies gastriques ou la recherche non remboursée d’une sensibilité de l’H.pylori à la clarithromycine par PCR tissulaire ou dans les

selles. Ces dernières techniques restent donc peu pratiquées et poussent les médecins à  des traitements probabilistes incluant la quadrithérapie bismuthée (Pylera) ou une trithérapie de type PAC utilisant plutôt le rabéprazole et l’esoméprazole.

Préférence pour la quadrithérapie bismuthée en France

Une étude randomisée comparant le vonoprazan aux IPP traditionnels sur des sujets sains a montré une meilleure efficacité pour obtenir un pH élevé et de manière soutenue, gage d’une meilleure efficacité des antibiotiques pour éradiquer H.pylori.

Les résultats de cette nouvelle étude américano-européenne rejoignent les travaux de l’équipe de Sho Suzuki, publiés en 2020, sur 335 patients habitant dans des régions asiatiques où la résistance à la clarithromycine est importante : la bithérapie combinant 20 mg de vonoprazan et l’amoxicilline est plus efficace dans le traitement d’une infection à H. pylori que la trithérapie incluant la clarithromycine. En fait, ces résultats renforcent cette recommandation dans la mesure où le traitement PAC n’a éradiqué que 31,9 % des infections résistantes à la clarithromycine.

Les thérapies au vonoprazan sont supérieures, mais le taux de réussite est loin d’être >70 %. Encore une fois, on peut voir que la clarithromycine dans le cas d’une infection résistante à ce macrolide est un antibiotique inutile car les deux ont des taux d’éradication très similaires (65,8 % pour VAC et…

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