Noradrénaline après chirurgie cardiaque, est-ce la bonne stratégie ?

Caractérisé par une diminution de la perfusion des organes, le syndrome vasoplégique est fréquent après chirurgie cardiaque. De mécanisme multifactoriel, il est principalement induit par les lésions dues au pontage cardio-pulmonaire et à l’ischémie-reperfusion.

L’administration d’un vasopresseur (noradrénaline le plus souvent) s’impose alors chez un tiers des patients, afin de préserver la perfusion des organes dès le premier jour postopératoire, d’après une vaste étude nord-américaine. Toutefois, peu d’études probantes permettent de déterminer quel vasopresseur utiliser en première intention.

La noradrénaline rétablit la pression artérielle, mais peut compromettre l’apport d’oxygène aux organes. Dans la seule étude randomisée sur l’utilisation de vasopresseurs en chirurgie cardiaque, l’administration d’un analogue de la vasopressine par rapport à la noradrénaline a permis de réduire l’incidence des complications postopératoires, notamment celle de l’insuffisance rénale aiguë (IRA).

Dans une récente déclaration de consensus d’experts, les auteurs ont recommandé à l’unanimité l’utilisation de la noradrénaline en première intention, en dépit de la rareté des preuves et d’importants facteurs de confusion dans les travaux antérieurs.

Le défi consiste donc à contrer l’hypoperfusion grâce à la noradrénaline, qui peut potentiellement augmenter la fréquence des événements et compromettre, à son tour, la microcirculation.

Cette étude observationnelle rétrospective et monocentrique portant sur des patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle (2008-2017), a tenté d’évaluer l’association entre l’exposition à la noradrénaline et les effets indésirables après chirurgie cardiaque, tout particulièrement l’insuffisance rénale aiguë et la mortalité dans les unités de soins critiques (USC), en utilisant une analyse pondérée par le score de propension qui permet d’ajuster correctement les facteurs de confusion avec l’avantage de conserver la plupart des observations.

La principale variable d’exposition était la noradrénaline postopératoire pendant le séjour en USC et le critère d’évaluation principal était la survenue d’une IRA (critères KDIGO : augmentation de la créatinine > 26,5 µmol l-1 ou diurèse < 0,5 ml kg-1 h-1 dans les 48 heures).

Le critère d’évaluation secondaire était la mortalité en USC (lors du premier séjour en USC immédiatement après l’intervention). Comme la cohorte n’était pas aléatoire, une pondération par probabilité inverse (IPW) dérivée des scores de propension a été utilisée pour réduire les déséquilibres dans les caractéristiques pré- et per-opératoires.

L’administration de noradrénaline est significativement associée à l’insuffisance rénale aiguë et à la mortalité

Parmi les 5 053 patients inclus, 1 605 (32 %) ont nécessité le recours à la noradrénaline. Avant pondération, la prévalence de l’insuffisance rénale aiguë était de 25 % et…

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