Ceinture et bretelles pour prévenir la Covid-19 chez les patients immunodéprimés
Le 8 décembre 2021, l’US Food and Drug Administration (FDA) a autorisé, en urgence, l’emploi de l’Evusheld®, d’AstraZeneca, qui est une association de tixagevimab et de cilgavimab, à administrer en une seule injection, en prophylaxie primaire du Covid-19, chez des sujets présentant une immunodépression, classée de modéré à sévère, âgés de plus de 12 ans et pesant plus de 40 kg. Cette association n’est pas indiquée en cas d’infection active ou en prophylaxie post exposition. Elle est préconisée en cas de réponse post vaccinale réduite ou chez les sujets ayant présenté une réaction sévère post vaccin, avec revaccination alors très problématique. Evusheld ne constitue pas un substitut à la vaccination mais plutôt un complément à cette dernière. Ce médicament ne doit pas être administré dans les 2 semaines suivant une injection vaccinale.
Vaccination et anticorps monoclonaux
En effet, du fait de la baisse d’efficacité du vaccin en cas d’immunosuppression, l’apport d’anticorps monoclonaux est susceptible de fournir un surcroît de protection. Des études in vitro et des travaux antérieurs ont confirmé le bénéfice de ce type de traitement, qui semblerait malheureusement moins actif sur le variant omicron. Pour cette raison, en date du 24 Février 2022, la FDA a recommandé l’emploi d’une double dose de tixagevimab- cilgavimab, dans l’espoir d’une efficacité plus grande. De fait, la neutralisation du sous variant omicron BA-2, actuellement largement en circulation, paraît prometteuse même si des échecs sont à déplorer et que la durée de protection semble alors raccourcie. A l’opposé des vaccins, entrainant une réponse polyclonale, la spécificité des anticorps monoclonaux peut poser problème avec, pour certains au moins, perte d’activité en présence des nouvelles souches virales. A ce jour, il n’existe aucune recommandation concernant les délais à respecter pour les doses de rappel.
De plus, définir, en cas d’immunosuppression, le niveau d’alerte justifiant l’emploi de ces anticorps monoclonaux reste délicat et, en dehors des facteurs de risque classiques, bien connus, il reste difficile de cibler les patients susceptibles de bénéficier au mieux d’un tel traitement. En outre, la détermination du titre d’anticorps dirigés contre la protéine spike du SARS-CoV-2 témoigne de la réponse humorale d’un vaccin mais ne présage en rien de la réponse immunitaire cellulaire. A ce jour donc, l’administration d’Evusheld chez tout sujet à haut risque de maladie grave apparaît comme une mesure raisonnable et pragmatique en période de pandémie. Eu égard aux possibles problèmes liés à une distribution limitée, il importe de cibler les patients dont la réponse à la vaccination a été la plus faible.
Malgré un nombre d’effets secondaires graves a priori faible sous tixagevimab- cilgavimab vs placebo, il faut signaler que, dans l’essai PROVENT (Phase III Double Blind, Placebo Controled Study of AZD 7442 for Pre -Exposition Prophylaxie of COVID-19 in Adults), on a relevé 0,6 % d’effets secondaires cardiaques dans le bras actif face à 0,2 % sous placebo, dont la survenue de nécroses myocardiques, d’arythmies et d’insuffisances cardiaques. Il faut toutefois noter que tous ces événements indésirables ont concerné des patients avec des facteurs de risque ou avec antécédents de maladie cardiovasculaire. A contrario, dans l’essai STORM CHASER (Phase III Double Blind Placebo -Controled Study of AZD 7442 for Post-Exposition Prophylaxis of Covid-19), aucun événement pathologique cardiaque n’a été notifié, la cohorte d’analyse étant dans l’ensemble plus jeune et sans facteurs de risque cardiovasculaire.
Difficile de sélectionner les patients justifiant une telle approche
A ce jour, les principales limites de l’utilisation de cette combinaison d’anticorps monoclonaux tiennent dans la sélection des patients immunodéprimés, candidats potentiels à ce traitement, dont le…
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