Traitements cardiovasculaires : quels effets sur les fonctions cognitives ?

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Deux études se sont intéressées à l’impact de certaines molécules, comme l’aspirine ou les anticoagulants oraux, sur le risque de démence et d’altération cognitive, respectivement chez les diabétiques et dans la fibrillation atriale (FA).

Les résultats principaux de l’étude ASCEND avaient montré, chez des diabétiques indemnes de pathologie cardiovasculaire, que l’aspirine à faible dose réduisait les évènements cardiovasculaires sévères par rapport au placebo,une supériorité contrebalancée par une augmentation du risque de saignement qui annulait le rapport bénéfice/risque. Une analyse secondaire prédéfinie de l’essai ASCEND avait pour objectif d’évaluer un éventuel effet sur le risque de démence et de troubles cognitifs.

Aspirine : pas de bénéfice significatif

L’aspirine pourrait avoir un bénéfice sur les fonctions cognitives en réduisant les évènements ischémiques, voire via la diminution de l’inflammation, mais pourrait aussi les aggraver du fait du risque de saignements. L’essai ASPREE menée chez les plus de 70 ans n’avait pas montré de bénéfice.

Dans ASCEND (1), les 15 427 personnes incluses au Royaume-Uni étaient des diabétiques sans antécédents de maladie cardiovasculaire, ni de démence. Ils étaient randomisés pour recevoir soit l’aspirine 100 mg par jour, soit le placebo. Le critère de jugement, dit « critère large de démence », portait sur la démence, les troubles cognitifs ou la confusion, éléments évalués par le patient, son médecin traitant ou à l’admission à l’hôpital. Les événements vasculaires graves et les hémorragies majeures survenant dans l’essai, susceptibles d’entraîner une démence ultérieure, étaient aussi analysés.

Après un suivi moyen de 7,4 ans (incluant la période de traitement prévue et le suivi supplémentaire de 1,7 ans), un des critères de démence est apparu chez 1 146 participants. De plus, des événements vasculaires graves non mortels (n=990) et des saignements majeurs (n=496) étaient associés à des risques relatifs de démence de respectivement 2,39 et 1,99.

La démence atteignait 3,3 % des patients du bras aspirine versus 3,7 % dans le groupe placebo. Le taux d’altération cognitive, de confusion, de traitement pour démence, de consultation dans un centre mémoire ou de psychiatrie gériatrique était de 7,1 % (versus 7,8 % sous placebo). Les scores cognitifs à deux ans ne différaient pas dans les deux bras. « Les résultats ne tranchent donc pas réellement, et des études plus larges avec un plus grand nombre de cas incidents de démence sont nécessaires pour conclure définitivement », remarquait la Pr Jane Armitage (Royaume Uni).

Warfarine et dabigatran à égalité

La FA est souvent associée à des troubles cognitifs et à la démence, qui pourraient être influencés par la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC), de microhémorragies ou de micro-embolisations cérébrales. Mais les études cliniques menées dans la FA ne se sont généralement pas intéressées aux fonctions cognitives. Pour rappel, le dabigatran s’est avéré non inférieur à la warfarine (avec INR cible de 2 à 3) pour la prévention des AVC et le taux d’hémorragie majeure.

L’essai GIRAF (2), mené dans six centres, a inclus des patients de plus de 70 ans, présentant une FA confirmée ou un flutter auriculaire avec un score CHA2DS2-VASc > 

1. Les critères d’exclusion étaient les cardiopathies valvulaires, les antécédents d’AVC, une démence ou un trouble neuropsychiatrique grave, un cancer actif, une contre-indication à l’anticoagulation, ainsi qu’une FEVG < 35 %. Les 200 patients randomisés recevaient soit le dabigatran (110 ou 150 mg, deux fois/jour), soit la warfarine (une fois/jour, maintenant un INR entre 2 et 3).

À l’inclusion et après deux ans, les sujets ont été évalués par le Montreal Cognitive Assessment (MoCA), le Mini-Mental State Exam (MMSE), l’échelle de dépression gériatrique, la fluidité verbale sémantique et phonémique, le test de substitution de symboles numériques, la dénomination Boston et un test de dessin d’horloge, ainsi que par une IRM. Au total, 111 participants ont terminé l’étude. Le temps à la cible thérapeutique était bon sous warfarine, à pratiquement 70 %. « Seul le MoCA est significativement en faveur de la warfarine, une supériorité discutable vu la taille de l’échantillon, tous les autres tests donnent des résultats similaires avec les deux médicaments, indiquant que la protection est la même dans les deux groupes », soulignait le Pr Bruno Caramelli (Brésil).

Source : lequotidiendumedecin.fr

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