Certains hypotenseurs précipitent-ils la chute du patient âgé ?
Les médicaments antihypertenseurs sont impliqués dans la survenue de divers évènements indésirables parmi lesquels l’hypotension orthostatique et plus rarement chutes et syncopes, tout particulièrement chez le sujet âgé ou très âgé. Le rapport bénéfice/risque n’est pas pour autant remis en question dans la plupart des cas, mais il peut parfois être réévalué face à tels incidents. Certaines classes pharmacologiques exposent-elles plus d’autres à ce risque ? La question se pose régulièrement, mais la littérature internationale et les bases de données sont peu prolixes sur ce thème.
L’essai randomisé ALLHAT ( Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) réalisé entre 1994 et 2002 pourrait amener quelques éléments de réponse à la question précédente sans prétendre à l’exhaustivité. Il s’agissait alors de comparer les effets des antihypertenseurs de première intention sur le risque d’infarctus du myocarde non létal et de décès en rapport avec une maladie coronarienne chez plus de 40 000 patients hypertendus.
Dans une sous-population de l’effectif total de l’étude, composée de sujets âgés (> 65 ans), le risque relatif d’hypotension orthostatique, de chute ou de syncope a été estimé au moyen du modèle des risques proportionnels de Cox à partir des données obtenues auprès de trois organismes de santé étatsuniens, respectivement Medicare, Medicaid et Veterans Affairs. L’analyse a également pris en compte l’exposition à l’aténolol, rapportée par le patient lui-même et validée lors d’une consultation dans le mois qui a suivi, ce médicament pouvant être prescrit pour un autre motif que l’hypertension artérielle. Des ajustements ont été faits en fonction de l’âge, du sexe et de l’ethnie/race.
Seule l’amlodipine augmenterait le risque de chute dans l’année suivant l’initiation du traitement
Au total, l’analyse a porté sur 23 964 participants (âge moyen 69,8 ± 6,8 ans, femmes : 45 %) suivis à long terme (en moyenne, 4,9 années). Ont été dénombrés 267 chutes, 755 syncopes et 249 cas d’hypotension orthostatique. Au total ces évènements indésirables combinés représentent un chiffre global de 1 157. Aucune différence significative entre les classes thérapeutiques comparées (diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et alpha-adrénolytiques) n’a été mise en évidence quant à l’incidence cumulée des évènements indésirables cités. Cependant, l’amlodipine a été associée à un risque élevé de chutes dans l’année qui a suivi sa prescription, comparativement à un diurétique thiazidique tel la chlorthalidone, le hazard ratio (HR) correspondant étant de 2,24 ([intervalle de confiance à 95 %]: [1,06-4,74] ; p = 0,03). La comparaison au lisinopril a abouti à un résultat voisin, le HR étant en effet estimé à 2,61 ([IC95 %] : 2,61 [1,03-6,72] ; p=0,04). L’exposition à l’aténolol (n = 928) n’a eu aucune incidence sur le risque en question, que les évènements soient considérés isolément ou regroupés.
Chez le sujet âgé hypertendu, il semble que le risque de chute, de syncope ou d’hypotension artérielle ne dépende guère de la classe pharmacologique choisie pour traiter l’HTA. L’amlodipine se distinguerait cependant en augmentant le risque de chute dans l’année qui suit sa prescription…
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