Validité des scores de risque thrombotique dans la thrombocytémie essentielle

Les complications vasculaires, thrombose ou hémorragie, sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients atteints de thrombocytémie essentielle (TE).

Le groupe à haut risque (HR) est constitué par les patients de plus de 60 ans ou ayant des antécédents thrombotiques, à traiter à la fois par cytoréducteur et prévention antithrombotique. Le groupe à faible risque (LR) n’est traité que par aspirine faible dose (LDA), bien que le bénéfice apporté n’ait pas été démontré par des études prospectives.

L’International Prognostic Score for Thrombosis in Essential Thrombocythaemia-thrombosis (IPSET-t) vise à améliorer l’estimation du risque thrombotique en classant les patients en HR (≥ 3 points), risque intermédiaire (IR, 2 points), et LR (0-1 point) en fonction de l’âge ≥ 60 ans (1 point), de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV, 1 point), d’antécédents de thrombose (2 points) et de la mutation V617F de JAK2 (2 points).

Une version révisée de l’IPSET-t (r-IPSET-t) a été développée en 2016 excluant le FRCV, avec une stratification en 4 groupes : très faible risque (VLR, aucun facteur de risque), LR (JAK2 muté), IR (âge ≥ 60 ans) et HR (JAK2 muté avec antécédent de thrombose et/ou âge > 60 ans). Selon cette nouvelle stratification, le traitement cytoréducteur doit être réservé aux patients HR et IR, et le traitement antiagrégant ne doit pas être utilisé chez les patients VLR.

La présente étude vise à valider le score pronostique de thrombose r-IPSET-t versus le score IPSET-t dans une importante cohorte de patients adultes atteints de TE. L’étude est rétrospective, portant sur 1 381 patients, d’âge médian 62 ans, avec 54,4 % de patients ≥ 60 ans. Une mutation JAK2 était présente chez 65 % d’entre eux, CALR chez 19,1 %, MPL chez 1,7 % et 12,7 % étaient triple négatifs.

Comme attendu, il y a eu davantage d’événements thrombotiques dans le groupe JAK2 muté. Cependant, les patients avec JAK2 muté étaient plus âgés (61,9 vs 58,4 ans pour les CALR mutés), avaient plus de FRCV (63,8 % vs 58,4 %) et une leucocytose plus élevée (27,7 % contre 20,5 %) . En revanche il n’y avait pas de différence de fréquence des événements thrombotiques entre les patients JAK2 ou CALR mutés et les patients avec mutation sur MPL.

De l’intérêt de reclasser les patients

Parmi les 301 patients de l’étude classés IPSET-t LR, 249 ont été reclassés r-IPSET-t VLR et 52 IR. Parmi les 780 patients du groupe IPSET-t HR, 83,1 % sont restés HR, mais 17,3 % ont été reclassés LR. La plupart des événements thrombotiques après le diagnostic ont été enregistrés dans les groupes IPSET-t et r-IPSET-t HR (15,8 % et 16,1 % respectivement). Seuls 6 % des patients du groupe VLR ont présenté un événement thrombotique, sans différence entre les groupes VLR et LR.

Selon le score IPSET-t, la survie sans thrombose (TFS) à 10 ans pour les groupes LR, IR et HR était respectivement de 93 %, 87 % et 77 %. Selon le score r-IPSET-t, la TFS à 10 ans pour les groupes VLR, LR, IR et HR était respectivement de 99 %, 88 %, 83 % et 75 %. Un antécédent thrombotique a été enregistré chez 18,8 % des patients avant le diagnostic. La mutation JAK2 était un facteur de risque de thrombose avant le diagnostic, tandis que la mutation CALR était un facteur de protection.

En analyse univariée, on confirme que les variables IPSET-t (antécédent de thrombose, âge au diagnostic, FRCV, mutation JAK2) sont des facteurs de risque thrombotique, tandis que la mutation CALR est un facteur de protection. Un traitement antiagrégant prescrit après le diagnostic est facteur de protection, tandis qu’un traitement cytoréducteur est associé à un à un risque accru de thrombose, sans différence en fonction du type de cytoréduction (hydroxycarbamide, anagrelide, interféron),

En analyse multivariée, seuls les antécédents de thrombose antérieure conservent une signification pronostique. L’antiagrégant après le diagnostic et la mutation CALR restent retenus comme facteurs de protection indépendants, sans influence de la présence ou non de FRCV. L’analyse multivariée révèle l’hyperleucocytose comme facteur de risque de thrombose dans le groupe HR+IR, mais pas dans le groupe LR+VLR.

Sur un total de 1 124 patients ayant reçu un traitement cytoréducteur, 166 (14,8 %) ont présenté un événement thrombotique après le diagnostic (102 HR, 21 IR, 29 LR, 14 VLR), et 109 recevaient LDA.

Des événements hémorragiques majeurs ont été enregistrés dans 91 cas : 7,4 % des cas du groupe r-IPSET-t HR, 5,7 % du groupe IR, 6,8 % du groupe LR, et 4,8 % du groupe VLR. Le traitement par LDA n’influençait pas le risque hémorragique, non plus que la mutation JAK2 ou CALR.  

Actuellement, le NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recommande le r-IPSET-t pour évaluer le risque de thrombose chez les patients atteints de TE, tandis que l’ELN (European Leukemia NET) recommande toujours l’utilisation du score IPSET-t. L’étude présentée ici est une étude internationale, rétrospective et…

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