Lutte Contre Les Infections Des Voies Respiratoires Inférieures : Portée De La Lévofloxacine

Les fluoroquinolones sont des antibiotiques très efficaces dotés de nombreuses propriétés pharmacocinétiques avantageuses, notamment une biodisponibilité orale élevée, un grand volume de distribution et une activité antimicrobienne à large spectre. La lévofloxacine est un antibiotique fluoroquinolone à large spectre de troisième génération, utilisé pour traiter les infections bactériennes. La lévofloxacine est un médicament sûr et efficace figurant sur la liste des médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la santé (1).

Les infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) sont une cause majeure de morbidité et de mortalité. Les pneumonies communautaires (PAC), les pneumonies nosocomiales (HAP), les exacerbations aiguës de la bronchite chronique (AECB) sont parmi les IVRI les plus fréquemment rencontrées (2).

Pharmacodynamie :

La lévofloxacine est l’isomère L synthétique de la quinolone ofloxacine racémique. Il interfère avec les processus critiques de la cellule bactérienne, tels que la réplication, la transcription, la réparation et la recombinaison de l’ADN, en inhibant les topoisomérases de type II (3). La lévofloxacine est active contre un large éventail de bactéries Gram-positives (+), Gram-négatives (-) et atypiques qui peuvent être des agents pathogènes responsables de l’EABC, de la PAC et du HAP (3) L’activité bactéricide de la lévofloxacine dépend de la concentration et la la concentration bactéricide minimale (MBC) de la lévofloxacine était < 4 x CMI contre la majorité des isolats pour plusieurs agents pathogènes responsables des IVRI (2).

Après administration orale, la lévofloxacine est rapidement absorbée et présente une pharmacocinétique linéaire sur la plage de doses uniques et multiples (une fois par jour) pour les schémas thérapeutiques approuvés. La biodisponibilité absolue de la lévofloxacine orale est de 99 % et les formulations de solution orale ou de comprimé et la formulation intraveineuse sont bioéquivalentes (5). La lévofloxacine est éliminée principalement par les reins, 75 % à 87 % de la dose excrétée étant inchangée dans l’urine dans les 48 à 72 heures suivant l’administration orale de lévofloxacine 500 ou 750 mg. Après des doses uniques ou multiples de 750 mg de lévofloxacine par voie orale ou intraveineuse, la demi-vie d’élimination plasmatique terminale moyenne est de 7,5 à 8,8 heures dans les études pharmacocinétiques (2).

Mécanisme d’action

Les fluoroquinolones inhibent directement la synthèse de l’ADN bactérien. Toutes les fluoroquinolones se lient à des complexes d’ADN avec chacune des deux enzymes essentielles à la réplication de l’ADN, l’ADN gyrase et l’ADN topoisomérase IV, et cette liaison génère un clivage de l’ADN. La puissance avec laquelle les fluoroquinolones inhibent une enzyme ou l’autre varie selon les espèces bactériennes. En général, la génération de complexes de clivage de l’ADN par la fluoroquinolone entraîne l’arrêt de la réplication de l’ADN, des dommages à l’ADN et finalement la mort cellulaire (6).

Spectre d’activité

La lévofloxacine a un large spectre d’activité antibactérienne qui englobe de nombreux aérobies Gram(+) et Gram(-) et bactéries atypiques ( Mycoplasma pneumonia. Chlamydia pneumoniae et Legionella pneumophila ). Il offre une efficacité clinique et bactériologique dans une gamme d’infections, y compris celles causées à la fois par des souches sensibles et résistantes à la pénicilline de S. pneumoniae (7). La lévofloxacine a également une activité variable contre Staphylococcus aureus (8).

La lévofloxacine a une bonne activité in vitro contre les bactéries Gram négatives, y compris les agents pathogènes courants des voies respiratoires Haemophilus influenzae , Haemophilus parainfluenzae et Moraxella catarrhalis . Il était également très actif contre les isolats positifs et négatifs pour la b-lactamase de H. influenzae et M. catarrhalis (9).

CAP : L’efficacité de la lévofloxacine pour le traitement de la CAP a été largement étudiée. L’étude a recruté des patients atteints de PAC qui ont été admis à l’hôpital, S. pneumoniae. Legionella sp. H influenzae et S. aureusétaient les principaux agents pathogènes responsables. L’American Thoracic Society et l’Infectious Diseases Society of America. (ATS et IDSA) recommandent une monothérapie respiratoire par fluoroquinolone ou une association de b-lactamines et de macrolides pour les patients admis à l’hôpital avec une PAC en fonction de l’amélioration de la survie des patients (10). Les lignes directrices recommandent l’utilisation de la lévofloxacine intraveineuse ou orale 750 mg une fois par jour ou 500 mg deux fois par jour CAP chez les adultes hospitalisés et en particulier les CAP sévères. Enfin, la lévofloxacine est biodisponible à près de 100 % par voie orale, ce qui signifie que les patients hospitalisés en CAP peuvent sortir avec la même dose antibactérienne qu’ils ont reçue à l’hôpital (11).

HAP : Les directives ATS/IDSA pour le traitement du HAP recommandent l’utilisation d’une fluoroquinolone antipseudomonale, la lévofloxacine 750 mg par jour en association pour le HAP avec des facteurs de risque de pneumonie à résistance multiple (MDR). Dans la prise en charge de la pneumonie sous ventilation assistée (PAV), le patient doit être traité rapidement avec une antibiothérapie appropriée et adéquate (12). La lévofloxacine présente une bonne innocuité, une bonne biodisponibilité et une bonne pénétration tissulaire, maintenant ainsi des concentrations adéquates au site d’infection. Les schémas thérapeutiques à forte dose (750 mg) et de courte durée (5 jours) peuvent offrir un meilleur traitement, en particulier dans la PAH, en raison de concentrations plus élevées de médicaments, d’une observance accrue et du potentiel de réduction du développement de la résistance (13).

AECB : On estime que 50 à 70 % des AECB sont causées par des infections bactériennes (14). Chez les patients admis à l’hôpital avec l’AECB, H. influenzae et S. pneumoniae sont les agents pathogènes infectieux les plus courants. Chez les patients atteints d’AECB, à mesure que la fonction pulmonaire se détériore, il existe une association avec un taux plus élevé d’agents pathogènes tels que les entérobactéries et les Pseudomonas spp. Cela mettrait le patient en danger. La lévofloxacine est utilisée comme traitement de première intention chez les patients présentant une comorbidité, une obstruction sévère des voies respiratoires ou des exacerbations récurrentes. L’efficacité clinique de la lévofloxacine dans le traitement de l’EABC a été évaluée dans au moins 5 essais (15).

La résistance

La résistance à la lévofloxacine peut survenir via des mutations dans des gènes chromosomiques bactériens ou via l’acquisition de gènes de résistance sur des plasmides.

Des mutations dans les gènes chromosomiques se produisent dans les gènes qui codent les sous-unités de l’ADN gyrase et de la topoisomérase IV ou qui régulent l’expression des pompes d’efflux membranaires cytoplasmiques (16).

Les principaux mécanismes de résistance à médiation plasmidique comprennent les protéines Qnr, qui protègent l’ADN gyrase et la topoisomérase IV de l’activité des quinolones (17).

Effets indésirables

Les principaux effets indésirables de la lévofloxacine comprennent la photosensibilité, les nausées, la diarrhée, les maux de tête, la tendinite, la rupture du tendon, l’hyperhypoglycémie, les convulsions, l’allongement de l’intervalle QT et la neuropathie périphérique (18). Les patients plus âgés, ceux qui prennent des corticostéroïdes et qui ont subi une transplantation rénale, cardiaque ou pulmonaire présentent un risque accru de troubles tendineux graves. La recherche a déterminé que l’utilisation prolongée de la lévofloxacine est associée à un risque accru de surinfection fongique ou bactérienne (par exemple, colite pseudomembraneuse ). En raison du risque accru d’hépatotoxicité, les patients doivent être informés des signes ou symptômes d’atteinte hépatique afin qu’ils puissent interrompre le traitement (19).

Des lignes directrices

Les directives de pratique clinique approuvées par l’ATS 2019 et l’IDSA 2019 suggèrent un traitement chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie non sévère et sévère avec b-Lactam + macrolide ou fluoroquinolone respiratoire comme traitement standard. Un traitement par lévofloxacine 750 mg par jour soit par voie IV soit par voie orale est suggéré (10).

Les patients atteints de HAP sont traités avec de la lévofloxacine pour une couverture à Gram négatif avec une activité antipseudomonale en combinaison (12).

Sommaire

Les fluoroquinolones sont des antibiotiques bactéricides dotés de nombreuses propriétés pharmacocinétiques avantageuses, notamment une biodisponibilité orale élevée, un grand volume de distribution et une activité antimicrobienne à large spectre.

La résistance aux fluoroquinolones se développe dans le monde entier et est couramment signalée dans la plupart des bactéries cibles, à l’exception de S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis.

Les fluoroquinolones doivent généralement être évitées chez les femmes enceintes, les femmes qui allaitent et les enfants, à moins qu’une alternative plus sûre ne soit disponible. Cet évitement est dû au potentiel de toxicité musculo-squelettique chez les fœtus et les enfants en développement.

Les effets indésirables les plus courants sont légers et touchent le tractus gastro-intestinal (p. ex., nausées) et le système nerveux central (p. ex., maux de tête et étourdissements). Les effets indésirables moins fréquents mais potentiellement graves incluent l’allongement de l’intervalle QT, les tendinopathies.

Source : medicaldialogues