Les patients atteints de cancer peuvent-ils obtenir des thérapies COVID approuvées ?

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À la mi-novembre, Kevin Billingsley, MD, MBA, médecin-chef du Yale Cancer Center à New Haven, Connecticut, surveillait de près la nouvelle variante COVID qui balayait l’Afrique du Sud. Six semaines plus tard, la variante Omicron était devenue la souche dominante aux États-Unis – et le système de santé de Yale ne faisait pas exception.

« Au début de janvier, nous avions un taux d’infection à couper le souffle dans notre hôpital », a déclaré Billingsley, qui dirige également les soins cliniques au Smilow Cancer Hospital. « Certains des agents COVID nouvellement autorisés étaient disponibles, mais pas assez largement pour avoir un impact cliniquement significatif pour protéger toutes les personnes à haut risque pendant cette poussée. »

Cela a laissé l’équipe de Yale avec des décisions difficiles quant à savoir qui recevrait ces traitements et qui ne le serait pas.

Le système de santé a convoqué un groupe de travail immunodéprimé COVID-19 pour identifier les patients qui devraient avoir un accès prioritaire à l’un des médicaments prometteurs autorisés pour traiter l’infection – l’anticorps monoclonal sotrovimab et les pilules antivirales Paxlovid et molnupiravir – ou la seule option disponible pour l’empêcher , Evusheld.

« Bien que cliniquement valable, aucune de ces décisions n’a été facile », a déclaré Billingsley à Medscape Medical News. « Nous avons fait beaucoup d’examens au cas par cas et beaucoup de manipulations. Omicron a été une course folle pour nous tous, et nous avons fait de notre mieux avec des ressources limitées. »

« Nous constatons une incroyable variabilité »

L’équipe de Yale n’est pas seule. L’offre restreinte de traitements COVID-19 a conduit de nombreux oncologues et autres experts à travers les États-Unis à créer des listes soigneusement organisées de leurs patients les plus vulnérables.

Fin décembre, les National Institutes of Health (NIH) ont publié des critères généraux pour aider les cliniciens à hiérarchiser les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces thérapies. Une poignée de services de santé des États, y compris ceux du Michigan et du Minnesota , ont établi leurs propres normes. Les patients atteints de cancer – en particulier ceux atteints d’hémopathies malignes et recevant des traitements oncologiques qui compromettent le système immunitaire – figuraient en tête de liste.

Mais en fin de compte, les décisions individuelles concernant les bénéficiaires de ces médicaments et la manière dont ils sont distribués incombent aux établissements.

« Dans l’ensemble, ce que nous constatons est une variabilité incroyable à travers le pays car il n’y a pas d’accord uniforme sur ce qui constitue les meilleures pratiques d’allocation des ressources rares », a déclaré Matthew Wynia, MD, MPH, professeur de médecine et directeur du Centre de bioéthique et sciences humaines. à l’Université du Colorado à Aurora. « Il y a tellement de personnes en haut de la plupart des listes, et les médicaments sont si rares, qu’il n’y a aucune garantie que même ceux qui se trouvent en tête de liste l’obtiendront. »

Medscape Medical News s’est entretenu avec des experts de tout le pays au sujet de leurs expériences d’accès à ces traitements pendant la poussée d’Omicron et de leurs stratégies donnant la priorité aux patients atteints de cancer.

Faire face à une offre limitée

Dans l’ensemble, l’offre limitée de médicaments contre le COVID-19 signifie que tous les patients éligibles à un traitement n’en recevront pas un.

Un instantané des 2 dernières semaines, par exemple, montre que le nombre de nouvelles infections a atteint près de 4,3 millions, tandis que la distribution des deux pilules antivirales Paxlovid et molnupiravir et de l’anticorps monoclonal sotrovimab a atteint un peu plus de 600 000 cours .

Depuis l’obtention de l’autorisation d’utilisation d’urgence début décembre, près de 500 000 cures de l’agent prophylactique pré-exposition Evusheld – qui offre environ 6 mois de protection aux personnes immunodéprimées – ont été distribuées ; cependant, environ 7 millions d’adultes aux États-Unis pourraient potentiellement en bénéficier.

De plus, la distribution des médicaments est inégale. Le gouvernement fédéral gère la distribution globale aux États, mais les États décident ensuite comment répartir ces allocations entre les hôpitaux, les pharmacies et les centres médicaux . Dans l’Ohio, par exemple, les antiviraux vont aux fournisseurs qui reçoivent déjà des anticorps monoclonaux, tandis qu’au Tennessee, l’approvisionnement en agents antiviraux ne va qu’aux pharmacies Walmart .

Cette stratégie, a expliqué Wynia, peut laisser les cliniciens à la merci de l’endroit et de la quantité que les États décident d’allouer à chaque emplacement. « J’ai entendu parler de certains hôpitaux et systèmes de santé du Colorado qui n’utilisent pas tout ce qu’ils ont, mais la plupart n’en ont pas assez », a déclaré Wynia. Cependant, a-t-il noté, « une partie de cela est inévitable. Nous n’obtiendrons jamais une distribution parfaite de ces médicaments alors que les besoins et la demande sont si variables ».

Et, selon Nicolette Louissaint, PhD, MBA, vice-présidente principale des politiques et de la planification stratégique à la Healthcare Distribution Alliance à Arlington, en Virginie, « nous pouvons être rassurés que le gouvernement fédéral examine activement les cas de semaine en semaine et travaille avec les services de santé nationaux et locaux pour voir qui a besoin de ces produits, ce qui signifie que le processus est constamment revu et ajusté. »

De plus, tous les cas positifs de COVID-19, même parmi les personnes immunodéprimées, ne justifient pas nécessairement un traitement. « Si, par exemple, une personne atteinte de cancer a un cas bénin de COVID-19, son fournisseur peut ne pas juger nécessaire qu’elle reçoive un traitement », a noté Louissaint.

Pourtant, étant donné l’approvisionnement limité et imprévisible, « nous avons dû réfléchir à qui obtient ces médicaments », a déclaré Derek Raghavan, MD, PhD , président du Levine Cancer Institute, qui fait partie du système de santé Atrium de 40 hôpitaux à Charlotte, Caroline du Nord.

Raghavan a déclaré que la plus haute priorité va aux patients atteints d’hémopathies malignes, à ceux qui reçoivent ou arrêtent une chimiothérapie ou qui souffrent de myélosuppression et de parésie immunitaire, ainsi qu’à ceux qui ont subi des greffes d’organes. L’ âge et d’autres comorbidités, telles que le diabète ou l’obésité , jouent également un rôle dans la gamme.

Pour affiner davantage sa liste de priorités, le Levine Cancer Institute a mis en place une initiative d’hospitalisation à domicile centrée sur le cancer . Le programme comprend 40 infirmières pivots en oncologie qui dépistaient et notaient régulièrement tous les patients atteints de cancer dont le test COVID-19 était positif en fonction de leurs symptômes et de leurs facteurs de risque. Pour un traitement urgent comme Paxlovid, cette surveillance étroite permet aux patients atteints de COVID d’accéder aux pilules dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes.

En fin de compte, « la décision concernant qui obtient ces médicaments est [prise] par une équipe pour surmonter tout risque de préjugé personnel, et une partie se résume à l’interface entre le jugement clinique et les données disponibles », a déclaré Raghavan à Medscape Medical News. « Bien que nous aimerions avoir plus de médicaments COVID disponibles et moins de patients atteints de COVID, nous avons pu obtenir des fournitures adéquates pour nos patients les plus à risque. »

Comme Raghavan, Karen Bloch, MD, MPH, directrice médicale de la clinique de perfusion COVID du Vanderbilt University Medical Center (VUMC), a déclaré que la clinique devait être très sélective quant aux patients qui bénéficieraient le plus des anticorps monoclonaux COVID. Pour les patients atteints de cancer, son équipe donne la priorité aux personnes qui seraient le moins capables de développer des anticorps par la vaccination ou une infection naturelle – ce qui comprend les patients atteints de tumeurs malignes à cellules B, de leucémie myéloïde aiguë ou de myélome multiple recevant un traitement actif, ainsi que ceux qui ont récemment reçu un greffe allogénique ou autologue de cellules souches.

« Étant donné que nos critères de traitement avec des thérapies telles que le sotrovimab et l’Evusheld sont assez stricts, nous avons eu suffisamment d’approvisionnement pour traiter ceux qui répondent à nos critères internes prédéterminés de » catégorie 1 «  », a déclaré Bloch, professeur de médecine et directeur de division associé pour les affaires cliniques. au VUMC à Nashville. « Plus récemment, alors que la chaîne d’approvisionnement a commencé à s’ouvrir, nous avons pu assouplir nos critères pour le sotrovimab, mais pas encore pour Evusheld. »

L’équipe de Yale a décrit une évolution similaire. « Au départ, seul un petit sous-ensemble de patients en oncologie pouvait obtenir ces médicaments », a déclaré Osama (Sam) Abdelghany, PharmD, MHA, directeur associé des services de pharmacie en oncologie au Smilow Cancer Hospital. Mais comme le nombre de cas a diminué, a noté Abdelghany, « nous avons pu toucher beaucoup plus de patients atteints de COVID-19 ».

Un système équitable ?

Wynia, qui a rédigé de nombreux rapports sur les normes de soins en cas de crise, a passé des milliers d’heures à se plonger dans l’éthique de l’allocation de ressources rares lors d’une catastrophe.

Un problème central se pose lorsqu’il y a trop de personnes qui ont besoin d’une ressource rare et qu’il n’y a aucun moyen de les différencier.

En réponse à l’offre limitée de traitements COVID-19, certaines institutions, telles que le centre médical de l’Université de Pittsburgh et le Massachusetts General Hospital, ont créé un système de loterie . D’autres, comme Johns Hopkins Medicine , ont opté pour le premier arrivé, premier servi. Chaque stratégie est accompagnée de mises en garde.

« La priorisation du premier arrivé, premier servi peut être plus rapide, mais elle donne un avantage aux personnes disposant de plus de ressources et se prête à des personnes qui abusent du système ou exacerbent les disparités existantes », a déclaré Wynia.

Bien qu’un système de loterie puisse être plus équitable, cette stratégie se fait souvent au prix de l’efficacité. « L’aspect pratique de faire une loterie lorsque vous devez décider de traiter ou non le patient assis devant vous comporte ses propres défis », a déclaré Wynia.

À l’Université du Colorado, a-t-il expliqué, le centre de santé analyse en permanence les dossiers médicaux des patients qui ont reçu un diagnostic de COVID et appartiennent à un groupe à haut risque. De cette façon, les cliniciens peuvent appeler ou envoyer un e-mail aux personnes les plus susceptibles de bénéficier de ces médicaments.

« Cela finit par être un peu une stratégie du premier arrivé, premier servi », a déclaré Wynia. « Mais nous n’avons pas non plus un approvisionnement énorme chaque semaine, donc tendre la main aux personnes les plus éligibles lorsque nous avons les médicaments en main signifie que les patients plus privilégiés sont moins susceptibles de jouer avec le système. »

Pour gérer l’approvisionnement en Evusheld, Timothy Kubal, MD, MBA, et ses collègues s’adressent également aux patients les plus susceptibles d’en bénéficier, en particulier ceux qui ne peuvent pas développer une réponse anticorps adéquate après la vaccination.

« Nous dépistons tous nos patients qui ont reçu des agents anti-CD20 et….

Pour en savoir plus rendez-vous sur : medscape.com

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