Médécine

La metformine profite aux patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque

dt_211214_metformin_800x450

Le début du traitement par la metformine chez les patients atteints de diabète de type 2 peu de temps après leur hospitalisation pour insuffisance cardiaque était lié à un taux réduit d’hospitalisations répétées pour insuffisance cardiaque (HHF) au cours de l’année suivante lorsque leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était supérieure à 40 %. , rapportent les auteurs d’une étude observationnelle de plus de 5800 patients Medicare.

Lorsqu’une sulfonylurée a été démarrée à la place, l’incidence d’une HHF répétée était neutre lorsque leur FEVG était supérieure à 40 %. Mais leur taux d’HHF a augmenté de 48% par rapport aux patients qui n’ont pas reçu de sulfonylurée lorsque l’index FEVG était de 40% ou moins.

Ces résultats « sont provocateurs », mais comme ils proviennent d’une étude observationnelle, ils « générent des hypothèses et ne sont pas définitifs », a averti Stephen J. Greene, MD , auteur principal de l’étude, qui a récemment été publiée dans JACC : Heart Failure .

« Pour changer la pratique de la metformine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de diabète, nous avons besoin d’un essai randomisé pour prouver définitivement la cause et les effets », a déclaré Greene, cardiologue à l’Université Duke de Durham, en Caroline du Nord.

Signal of Harm for HF: Mieux vaut éviter une sulfonylurée

« Cependant, en ce qui concerne les sulfonylurées, ces résultats et les conclusions d’autres études d’observation ont montré un signal de danger pour l’insuffisance cardiaque. Avec de nombreux autres traitements oraux pour le diabète parmi lesquels choisir, avec des effets très favorables ou neutres sur les résultats de l’insuffisance cardiaque dans les essais randomisés , je pense qu’il est préférable d’éviter le traitement avec une sulfonylurée chez ces patients, dans la mesure du possible », a déclaré Greene dans une interview.

Les preuves existantes « font des agents de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) le premier choix en tant qu’agent hypoglycémiant oral pour ces patients, la metformine étant prise en considération si une baisse supplémentaire de la glycémie est nécessaire », a-t-il ajouté.

D’autres experts sont d’accord avec les conclusions de l’étude.

« Les résultats généraux selon lesquels la metformine était associée à une absence de préjudice ou d’avantages sont conformes aux recommandations actuelles d’utiliser de préférence la metformine et les inhibiteurs du SGLT2 chez les patients atteints de [diabète et] d’insuffisance cardiaque », a commenté Alice YY Cheng, MD , endocrinologue à l’Université. de Toronto, Ontario, Canada.

« Il n’y avait que 193 personnes avec une FEVG de 40% ou moins dans le groupe metformine, donc je serais très prudent avant de tirer des conclusions de ces données », a-t-elle ajouté, convenant que les résultats sont générateurs d’hypothèses.

Elle a également souligné que le rapport n’abordait pas les patients qui n’avaient pas été hospitalisés pour insuffisance cardiaque, « il ne contribue donc pas à la discussion sur l’utilisation de la metformine » chez les patients sans antécédents d’HHF.

La metformine ne peut pas remplacer ou retarder un inhibiteur SGLT2

« Les inhibiteurs du SGLT2 doivent faire partie du schéma thérapeutique pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque de tout type. Ce rapport soutient également l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et d’insuffisance cardiaque, mais pas à la place d’un inhibiteur du SGLT2 ou pour retarder le début d’un SGLT2 inhibiteur », a déclaré Cheng dans une interview.

Darren K. McGuire, MD, cardiologue et professeur à l’UT Southwestern Medical Center de Dallas, a également exhorté à la prudence lors de l’examen des résultats de l’étude.

Bien que ces observations puissent influencer la prise de décision concernant la metformine et les sulfonylurées chez les patients atteints de [diabète et] d’insuffisance cardiaque, elles ne sont pas définitives », a déclaré McGuire.

« Je ne pense pas que ces résultats contribuent en aucune façon aux considérations sur l’utilisation des inhibiteurs du SGLT2 » chez des patients comme ceux étudiés, a-t-il ajouté dans une interview.

« Le consensus parmi les cardiologues est que les inhibiteurs du SGLT2 devraient être l’un des piliers du traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, avec une fraction d’éjection à la fois réduite et préservée, indépendamment du contrôle de la glycémie et indépendant du traitement à la metformine. Certains, mais pas encore la plupart, endocrinologues sont commence à avoir la même pensée. »

Metformine : une réduction significative de 19 % du critère d’évaluation principal combiné

La nouvelle étude publiée dans JACC: Heart Failure  et menée par Greene et ses collègues a utilisé des données collectées entre 2006 et 2014 par le registre Get With the Guidelines—Heart Failure , un programme parrainé et organisé par l’American Heart Association qui implique désormais plus de 500 États-Unis. hôpitaux et a recruté plus de 125 000 patients.

Les chercheurs se sont concentrés sur les patients Medicare de cette cohorte qui ont été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque et sortis avec des antécédents ou un diagnostic actuel de diabète de type 2 et au moins une prescription pour un médicament antidiabétique. L’analyse a exclu les patients ayant un taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 45 ml/min/1,73 m 2 car l’utilisation de la metformine est déconseillée chez ces patients.

Cela a abouti à une cohorte d’étude de 5852 patients, dont 454 (8 %) patients qui ont commencé à prendre de la metformine pendant leur hospitalisation ou au cours des 90 jours suivants et 504 (9 %) patients qui ont commencé à prendre un sulfamide hypoglycémiant au cours de la même période.

L’analyse avait pré-spécifié les critères de jugement principaux de décès toutes causes confondues, HHF et HHF combiné ou décès toutes causes confondues au cours de la période de 12 mois qui a commencé le 91e jour suivant la sortie de l’hôpital, immédiatement après la fermeture de la fenêtre pour commencer l’un des deux médicaments. Des classes.

Les patients ayant commencé à prendre de la metformine ont présenté une réduction significative de 19 % de l’incidence sur 12 mois de décès toutes causes confondues ou d’HHF par rapport aux autres patients de l’étude dans une analyse ajustée pour 29 facteurs de confusion potentiels.

L’HHF a été réduite de 20 % chez ceux qui ont commencé à mettre de la metformine par rapport à ceux qui n’en ont pas pris, une différence légèrement inférieure à la signification statistique ( P = 0,072). L’incidence des décès toutes causes confondues était similaire chez ceux qui ont reçu de la metformine et ceux qui n’en ont pas reçu.

Une analyse plus granulaire qui a divisé les patients par FEVG au cours de leur hospitalisation de référence a montré que l’utilisation de la metformine était liée à une incidence significativement inférieure de 42 % de l’HHF et à un taux significativement inférieur de 32 % d’HHF ou de décès toutes causes confondues chez les patients avec une FEVG de plus de 40 %. (Environ 58% de tous les patients de l’étude avaient une FEVG de plus de 40%.)

Le traitement par la metformine n’a montré aucun lien significatif avec l’un des trois critères de jugement principaux chez les patients avec une FEVG de 40 % ou moins

Signal de nuisance des sulfonylurées

Les patients qui ont commencé un sulfamide hypoglycémiant ont montré des augmentations significatives limites des taux d’incidence des trois critères de jugement principaux par rapport à ceux qui ne recevaient pas de sulfamide hypoglycémiant dans le modèle entièrement ajusté. Le traitement à la sulfonylurée était lié à une augmentation relative de 24 % des décès toutes causes confondues ( P = 0,045), à une augmentation relative de 22 % de l’HHF ( P = 0,05) et à une augmentation relative de 17 % de l’incidence du critère d’évaluation combiné ( P = .047).

Une fois ventilées par FEVG de base, des différences significatives étaient liées à l’utilisation de sulfonylurées par les patients avec une FEVG de 40 % ou moins qui ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque. La mortalité toutes causes confondues était 29 % plus élevée chez les patients prenant une sulfonylurée avec une FEVG inférieure au départ. 

L’absence de tout bénéfice de la metformine chez les patients présentant une FEVG de 40 % ou moins au moment de l’HHF dans l’étude « ajoute un soutien pour donner la priorité aux inhibiteurs du SGLT2 avant la metformine comme traitement de première intention pour le diabète de type 2 dans le cadre de l’insuffisance cardiaque avec réduction fraction d’éjection », écrivent Greene et ses co-auteurs.

Les données de plusieurs essais ont montré des « avantages cliniques substantiels » d’un inhibiteur du SGLT2 pour ces types de patients, soulignent-ils.

Leur rapport met également en évidence le signal de préjudice « particulièrement pertinent » des sulfonylurées montré dans cette étude. « Les cliniciens choisissent souvent les sulfonylurées comme médicament de choix initial pour les patients diabétiques » parce qu’elles n’ont pas d’effets indésirables gastro-intestinaux, sont faciles à doser, sont peu coûteuses et les cliniciens sont généralement à l’aise avec la classe.

« La suggestion de dommages causés par les sulfonylurées dans l’étude actuelle soutient l’utilisation prioritaire d’autres médicaments antidiabétiques chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, dans la mesure du possible », réitèrent les auteurs….

Source :  medscape.com

Catégories :Médécine

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s