Médécine

Retour sur la problématique de l’héparine dans la Covid-19

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Divers troubles de la coagulation, tant thrombotiques qu’hémorragiques ont été rapportés au cours de la Covid-19. Les patients infectés par le SARS-CoV-2 peuvent développer un orage cytokinique, avec, pour conséquence,un état hyperinflammatoire, des atteintes de l’endothélium vasculaire, une activation plaquettaire et, in fine, une coagulopathie.Des études préliminaires avaient suggéré que l’utilisation, en cas d’hospitalisation,de doses standard prophylactiques d’anticoagulant étaient inefficaces dans la prévention des accidents thrombotiques. Des essais plus récents, dont l’essai HEP-COVID,publié dans une livraison du JAMA of Internal Medecine, ont mis en lumière l’intérêt de doses thérapeutiques, et non prophylactiques, d’héparine dans la thromboprophylaxie des patients hospitalisés pour infection à COVID-19.

Pas d’efficacité en réanimation

Cet essai HEP-COVID est une étude randomisée, ciblant des patients hospitalisés pour Covid-19 et présentant une coagulopathie dont témoignait un taux de D-Dimères élevé, au-delà de 4 fois la limite supérieure et/ou un score à 4, voire plus, de risque de coagulopathie septique. Ils avaient été traités de manière prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (LMWH) ou héparine non fractionnée (UFH) ou par doses thérapeutiques de LMWH durant leur hospitalisation. Il est apparu que la survenue d’accidents thrombotiques veineux (VTE) ou artériels (ATE) ainsi que la mortalité globale ont été significativement réduites avec l’administration de doses thérapeutiques de LMWH. Ces résultats étaient patents en cas d’hospitalisation en unité de soins traditionnels mais n’ont pas été observés en réanimation. Il n’était par ailleurs, noté aucune différence quant à la survenue d’accidents hémorragiques majeurs selon qu’étaient utilisées des doses prophylactiques ou curatives.

Les résultats d’HEP-COVID sont proches de ceux rapportés dans d’autres travaux, dont les essais ATTACC, ACTIV-4 et REMAP-Cap qui, toutefois, ont pu prendre des critères d’analyse différents comme le nombre de jours sans support cardiovasculaire et ventilatoire ou encore la survie en milieu hospitalier. Point à souligner, comme dans l’essai HEP-COVID, aucun bénéfice n’est constaté sous traitement curatif chez les patients atteints de formes sévères de Covid-19, avec même, dans ces situations, une incidence plus importante des saignements.L’essai RAPID Trial n’a pas retrouvé non plus de bénéfices en termes de transfert en soins intensifs, de durée de ventilation invasive ou de décès au 28e jour chez des malades hospitalisés, présentant des formes de gravité moyenne de Covid- 19 et des D-Dimères élevés sous prophylaxie par LWMH ou UFH mais a permis de constater que l’emploi de doses thérapeutiques d’anticoagulant semble plus efficace en réduisant la mortalité au 28e jour, sans majoration des accidents hémorragiques. Enfin, l’essai INSPIRATION n’a pas, non plus, mis en évidence de bénéfices liés à l’utilisation d’une prophylaxie anti coagulante à doses standard sur un critère composite associant VTE, ATE, nécessité d’une oxygénation extra corporelle et mortalité au 30e jour.

Les autres anticoagulants n’ont pas le même intérêt

L’intérêt de doses thérapeutiques d’héparine ne semble pas devoir être étendu à d’autres classes d’anticoagulants. L’essai ACTION a démontré qu’une anticoagulation thérapeutique par rivaroxaban ou enoxaparine,comparée à une prophylaxie par LMWH ou UFH n’entraînait aucun gain en termes d’efficacité mais majorait le taux de saignements, tant chez les patients en état stable que chez ceux en…

Pour en savoir plus rendez-vous sur : JIM

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