Peut-on arrêter le traitement de la leucémie myéloïde chronique dans la vraie vie ?

Grace aux inhibiteurs de la tyrosine-kinase (ITK), la survie des patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique (PC) se rapproche de celle des sujets sains.

Le traitement par ITK entraîne une baisse rapide de la transcription BCR-ABL1,mesurée par qRT-PCR. Après plusieurs années de traitement continu, la majorité des patients obtiennent une ” réponse moléculaire profonde ” (RMP), définie par une valeur de BCR-ABL1 < 001 % (réponse moléculaire, RM4) selon l’échelle internationale.

Des essais d’arrêt des ITK ont montré que 40 à 50 % des patients présentant une RMP soutenue peuvent en effet arrêter les ITK et rester en rémission sans traitement. 

Des niveaux détectables mais stables de BCR-ABL1 sont observés chez certains de ces patients, indiquant que le maintien d’une rémission complète est compatible avec la persistance de cellules souches leucémiques. On parle de récidive moléculaire en cas de perte d’une réponse moléculaire majeure (RMM, RM3). Dans le plus grand essai d’arrêt de traitement (EURO-SKI), la majorité des rechutes se produisent au cours des 6 premiers mois d’arrêt de traitement.

La Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) et le réseau européen

European Leukemia Net (ELN) recommandent un minimum de 5 ans de traitement par ITK et une RM4 stable pendant ≥ 2 ans avant l’arrêt du traitement par ITK.

Cependant, il existe peu de données sur les arrêts des ITK en dehors des essais cliniques. Les 584 patients de cette étude rétrospective ont été recrutés dans le registre suédois des LMC-PC entre 2007 et 2012. La durée médiane de traitement par ITK a été de 5,3 ans.

Une abstention thérapeutique persistante à 18 mois chez 60 % des patients

La majorité des patients (61,7 %) ne présentait pas de transcrit BCR-ABL1 détectable lors de l’arrêt de l’ITK, tandis que 30,5 %, 5,5 % et 1,6 % des patients avaient des valeurs détectables de BCR-ABL1 correspondant à RM4,5, RM4 et RMM respectivement.

Le délai médian entre l’arrêt des ITK et le dernier suivi était de 2,8 ans (0,1 à 8,1). Au dernier suivi, 49,2 % des patients (n = 63) avaient repris un traitement par ITK, et la durée médiane entre l’arrêt et la reprise du traitement était de 4,8 mois (1,2 à 44,4). La reprise du traitement était due à la perte de la RMM dans 58 cas, à la réussite d’une grossesse dans 3 cas et à la volonté de la patiente dans 2 cas.

Sur les 128 patients ayant arrêté l’ITK en RMP, 38 (29,7 %) l’ont fait dans le cadre d’un essai clinique et 90 (70,3 %) en dehors d’un essai clinique. Sur l’ensemble des RMP, la probabilité de reprise d’un ITK à 12 mois était de 47,8 %. Elle était de 41,4 % et 73,7 % à 24 mois et de 52,5 % et 76,6 % à 48 mois pour les patients en dehors et à l’intérieur des essais cliniques, respectivement. Parmi tous les patients en dehors des essais cliniques, 62,2 % (n = 56) n’avaient toujours pas de traitement après une durée médiane de suivi de 1,6 ans (intervalle 0,1 à 8,1).

Les patients ayant arrêté leur ITK en dehors d’un essai clinique avaient pris l’ITK pendant plus longtemps (médiane 6,2 ans) que ceux participant à des essais cliniques (médiane 4,2 ans).

Les patients traités par des ITK de 2 génération avaient une plus faible probabilité d’avoir à reprendre un traitement par ITK par rapport à ceux traités par imatinib.

Dans l’ensemble de la population en RMP, les patients qui ont interrompu leur traitement à ≥ 5 ans après le diagnostic avaient une probabilité plus faible de devoir reprendre un ITK par rapport à ceux qui avaient une durée de traitement plus courte. De même, les patients en RMP (RM4) pendant ≥ 3 ans avant l’arrêt des ITK avaient une probabilité plus faible de devoir reprendre un ITK.

Dans l’ensemble de la population étudiée, pour laquelle le diagnostic de LMC a été porté entre 2007 et 2012, 21,9 % ont essayé d’interrompre les ITK. Au moment de l’arrêt des ITK, 97,7 % des patients étaient en RM4 ou mieux, Soixante-dix pour cent des arrêts de traitement par ITK au cours de cette période ont été tentés en dehors des essais cliniques, malgré l’absence de recommandations publiées au moment de l’arrêt des ITK. Pourtant, 62,2 % n’avaient pas à reprendre un traitement lors du dernier suivi (durée médiane de suivi de 1,6 ans). Cette donnée se compare favorablement au taux d’environ 50 % observé dans la plupart des essais cliniques.

La vie réelle rejoint les essais cliniques

Le guide actualisé de l’ELN et de l’ESMO sur la LMC recommande que les patients soient traités depuis au moins 5 ans avant de tenter d’interrompre le traitement par ITK et qu’ils soient en…

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