Médécine

Quelques recommandations pour la prise en charge de l’asthme

L’asthme est un problème de santé publique majeur. Il est associé à un excès de morbidité et de mortalité, à des coûts économiques élevés et à une moindre productivité. En 2020, le Programme National d’Éducation et de Prévention de l’Asthme a actualisé ses précédentes recommandations datant de 2014. 

Six thèmes principaux ont été abordés : l’utilisation intermittente de corticostéroïdes par inhalation (ICS), l’apport des antagonistes muscariniques de longue durée d’action (LAMA), l’intérêt de la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), la réduction des antigènes domestiques, la place de l’immunothérapie sous cutanée (SCIT) ou sublinguale (SLIT) et, en dernier lieu, celle de la thermoplastie bronchique. Dans ce but, il a été procédé à un examen exhaustif de la littérature médicale jusqu’en Octobre 2018 ; un comité de 19 experts de diverses origines a été constitué et des recommandations émises selon la méthodologie GRADE. Sur 20 572 références identifiées, 475 ont été retenues et incluses dans 6 revues systématiques pour chacun des thèmes abordés.

Des corticoïdes inhalés aux LAMAs

Le premier point a concerné les ICS inhalés. Chez les malades de plus de 12 ans, souffrant d’asthme persistant, le panel d’experts est en faveur d’un traitement par faibles doses quotidiennes d’ICS. Il est possible d’y adjoindre, si nécessaire, un β2 agoniste de courte durée d’action (SABA) s’il faut une amélioration rapide ou de recourir à une combinaison ICS-SABA (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Dans l’éventualité d’un asthme modéré mais persistant, avec majoration de la symptomatologie et/ou diminution du peak-flow, malgré une bonne adhésion au traitement, il n’est pas prescrit d’augmenter les posologies d’ICS (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). En cas d’asthme modéré à sévère, et pour un âge de plus de 4 ans, le recours au formotérol, en inhalation unique quotidienne ou en combinaison avec un ICS est alors envisageable (recommandation forte, haut niveau de preuves chez les patients de plus de 12 ans), comparativement à l’utilisation de doses plus fortes d’ICS quotidiennes ou de la combinaison ICS-β2 agoniste à longue durée d’action (LABA).

Point deux, chez les asthmatiques de plus de 12 ans, souffrant d’un asthme permanent mal contrôlé, les experts ne sont pas favorables à l’ajout d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) au traitement de base par ICS, en comparaison avec la combinaison ICS-LABA. Cependant, en présence d’un asthme sévère et quand l’utilisation d’un LABA s’avère impossible, le panel se prononce en faveur de l’ajout d’un LAMA dans le cadre d’un traitement de fond (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Il rappelle, à ce propos, que les LAMA sont contre indiqués en cas de glaucome ou de rétention urinaire.

Place de la mesure du NO exhalé

En ce qui concerne la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), chez les sujets de plus de 5 ans, chez qui le diagnostic d’asthme reste difficile à poser malgré les données cliniques, l’allure évolutive, la spirométrie, réponse aux bronchodilatateurs comprise, il est possible, sous condition, de recourir au dosage du FeNO, en tant que procédé complémentaire d’évaluation de la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Cette technique peut être généralement mise en œuvre aisément, n’a aucun effet adverse mais a un certain coût. Dans l’hypothèse d’un asthme allergique persistant, des mesures itératives de FeNO peuvent aider utilement au suivi de l’asthme et aux ajustements thérapeutiques (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuve). A contrario, le panel d’experts se prononce contre la simple mesure du FeNO pour apprécier le contrôle de la maladie asthmatique et prédire sa sévérité ou les exacerbations possibles. Cette méthode ne peut que s’intégrer parmi les autres éléments de surveillance et d’adaptation (recommandation forte, niveau de preuves faible), d’autant qu’il faut savoir que plusieurs paramètres peuvent interférer avec ses résultats : corticothérapie, obésité, tabagisme…

Réduction de l’exposition aux allergènes et immunothérapie sous cutanée

Les stratégies de réduction des allergènes peuvent aussi trouver leur place dans la prise en charge de l’asthme.

Mais,en l’absence de sensibilisation spécifique à un composant allergénique domestique ou en l’absence de symptômes nets à un antigène donné, il n’est pas recommandé de recourir à une méthode de réduction allergénique, en sus des traitements de base (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuves). A contrario, en cas d’allergène bien identifié à l’intérieur de l’habitation, une intervention de réduction des allergènes, à multi composants, peut être utile (recommandation là encore conditionnelle avec un bas niveau de preuves). Dans l’hypothèse d’une sensibilisation ou de symptômes liés à des espèces nuisibles (cafards, rongeurs …), les experts sont favorables, sous conditions, à la prise de mesures particulières. Dans le cas d’une exposition aux acariens, là encore, sous conditions strictes, il est possible d’utiliser des oreillers et protège-matelas imperméables en sus des mesures générales. Enfin, en cas de moisissures, on peut s’aider de purificateurs et de filtres à particules à haute énergie.

Autre point abordé, celui de l’immunothérapie. Devant un asthme allergique modéré à sévère, et au-delà de l’âge de 5 ans, le groupe d’experts est en faveur, sous conditions, au recours à une immunothérapie sous cutanée (SCIT). Cette méthode doit s’intégrer comme traitement adjuvant de la pharmacothérapie de base, dans le cas d’un asthme aggravé par une exposition aiguë saisonnière (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). La décision d’utiliser une SCIT doit être prise par un médecin spécialiste et en accord avec le patient.

Ce dernier doit avoir sa maladie sous contrôle, tant au début que lors des périodes d’intensification ou de maintenance (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Les sujets souffrant d’un asthme sévère persistant ne sont pas de bons candidats, de par le risque d’effets secondaires graves possibles. La SCIT doit, impérativement, être pratiquée sous surveillance médicale, en aucun cas à domicile et il est impératif de disposer très rapidement, si besoin, d’adrénaline injectable. Quant à l’immunothérapie sublinguale (SLTI), le panel est contre son utilisation dans la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré).

Peser le bénéfice risque de la thermoplastie bronchique

Dernier point traité, le recours à la thermoplastie bronchique, par radiofréquence afin de réduire le tissu musculaire lisse, n’est pas, en règle générale, recommandé (recommandation conditionnelle, niveau de preuves bas). Toutefois, dans les cas où l’on estime que le risque d’effets secondaires graves (aggravation dans les suites immédiates, conséquences à long terme mal connues…) pèse moins que les bénéfices espérés avec réduction des exacerbations et amélioration de la qualité de vie, cette technique peut, éventuellement, être proposée.

Quelques réserves doivent être émises concernant cette mise au point 2020 des recommandations en matière d’éducation et de prévention de l’asthme. La recherche bibliographique s’est arrêtée en Octobre 2018. Nombre de recommandations étaient déjà présentes dans la revue précédente. L’état des participants, et…

Pour en savoir plus rendez-vous sur : JIM 

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