Le bélimumab, un espoir sérieux pour le traitement de la néphrite lupique

Le lupus érythémateux systémique (LES) en tant que maladie auto-immune chronique s’accompagne d’une inflammation multisystémique qui s’exprime notamment par l’atteinte de divers organes-cibles. Le rein fait souvent partie de ceux-ci puisque la glomérulonéphrite lupique concerne entre 25 % et 65 % des patients. 

Cette dernière est d’ailleurs l’une des complications les plus sévères de la maladie au point d’être une des principales causes de la mortalité et morbidité associées. Les traitements standards les plus agressifs n’ont qu’une efficacité limitée et, dans 10 % à 30 % des cas, l’évolution se complique inexorablement d’une insuffisance rénale chonique. Il en a été ainsi au cours des trois dernières décennies en l’absence de progrès thérapeutique décisif.

Constatations encourageantes dans les essais de phase III

Le bélimumab est un anticorps monoclonal recombinant humanisé du type IgG-1λ, capable d’inhiber les facteurs activateurs des lymphocytes B. Son utilisation par voie parentérale est autorisée dans le LES chez les patients âgés d’au moins 5 ans, dès lors qu’il existe des taux significatifs d’auto-anticorps. La FDA a donné son accord à cette indication à la suite de deux essais cliniques de phase 3, respectivement BLISS-52 et BLISS-76 ( Belimumab in Subjects with Systemic Lupus Erythematosus ). Cependant, les patients atteints d’une néphrite aiguë sévère avaient été exclus de ces deux études par mesure de précaution. Des analyses post hoc avaient révélé que, dans les groupes traités, la protéinurie quand elle existait à l’état basal, diminuait de manière significative, tout comme la fréquence des poussées évolutives impliquant le rein. Autant de signaux qui ont incité à réaliser un essai randomisé de phase III, à la fois multicentrique (107 sites) et international (21 pays), en l’occurrence BLISS-LN ( Belimumab International Study in Lupus Nephritis), dans lequel ont été inclus 448 patients atteints d’une néphrite lupique évolutive confirmée par la biopsie. La durée de l’étude a été de 104 semaines.

Bélimumab + traitement standard ou traitement standard seul

Dans les deux groupes, a été instauré un traitement standard reposant sur le mycophénolate mofétil ou sur une association cyclophosphamide-azathioprine. Le tirage au sort a affecté les patients à un groupe placebo (n=224) ou bélimumab (n=224) administré par voie IV à la dose de 10 mg/kg.

Le critère de jugement principal était une réponse rénale favorable : rapport protéinurie/créatininurie ≤0,7, détérioration du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 20 % par rapport à la valeur mesurée avant la poussée évolutive rénale ou DFGe ≥60 ml /mn/1,73 m2 et absence de recours à un traitement adjuvant. Le critère secondaire correspondant à une réponse rénale complète reposait sur des seuils différents : rapport protéinurie/créatininurie < 0,5, détérioration du DFGe < 10 % par rapport à la valeur précédant la poussée évolutive rénale ou DFGe ≥ 90 ml/mn/1,73 m2, absence de traitement adjuvant.

Effets très favorables de l’anticorps monoclonal

Le critère de jugement primaire a été plus souvent atteint dans le groupe bélimumab, soit pour 43 % versus 32 % des patients dans le groupe placebo, ce qui conduit à un odds ratio (OR) de 1,6 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 1,0 à 2,3 ; p= 0,03). Il en a été de même pour le critère secondaire, la fréquence des réponses rénales complètes étant de 30 % dans le groupe traité versus 20 % dans le groupe placebo, soit un OR de 1,7 (IC 95 %, 1,0 à 2,7 ; p = 0,02). Le risque d’une complication rénale ou d’un décès s’est également avéré plus faible dans le groupe traité, le hazard ratio correspondant étant de 0,51 (IC 95 %, 0,34 à 0,77; p = 0,001). La fréquence des évènements indésirables, y compris ceux conduisant à un arrêt du traitement a été voisine dans les deux groupes.

Cette étude randomisée menée contre placebo aboutit à des résultats encourageants. Elle est la première, en l’espace de trois décennies…

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