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Quelle évolution à long terme pour les goitres traités par iode radioactif

Les informations sur le devenir à long terme des patients atteints de goitres multinodulaires toxiques traités par l’iode radioactif ne sont pas nombreuses et pas toujours exhaustives.Les études et cohortes dans la littérature mélangent plusieurs types d’hyperthyroïdie dont notamment des hyperthyroïdies auto-immunes avec ophtalmopathie ce qui augmente la morbidité liée au traitement par l’iode radioactif (risque de rebond de l’ophtalmopathie). Ces études ont toutes montré l’amélioration de la fonction thyroïdienne, la réduction des volumes thyroïdiens sur des courtes périodes de surveillance en moyenne 3 ans. Quel est le devenir à long terme des patients ? Faut-il envisager d’emblée de fortes doses ou de faibles doses ? Faut-il adapter la dose à partir d’un calcul au préalable de la fixation du radio-isotope ? Avec quelle fréquence et sur quelle durée faut-il surveiller la fonction thyroïdienne des patients traités ainsi que les volumes et la morphologie des goitres ?

Une équipe italienne (Sienne) a pris pour objectif de tenter de répondre à ces questions en analysant les effets d’une dose unique de 15 mCi sur le volume de la thyroïde, la fonction et l’auto-immunité thyroïdienne pour les goitres multinodulaires toxiques pour lesquels le traitement par iode radioactif est une option de choix. Cette stratégie a pour avantage d’éviter la chirurgie, source possible d’hypoparathyroïdie et d’atteinte récurrentielle. De plus, beaucoup de patients/patientes apprécient de ne pas avoir de cicatrice. En outre, on estime qu’avec cette option, le risque d’insuffisance thyroïdienne est faible alors qu’en cas de chirurgie, il s’agit habituellement d’une thyroïdectomie totale bilatérale impliquant une insuffisance thyroïdienne. Les coûts de prise en charge sont moindres (du moins selon l’équipe italienne à l’origine du travail).

Étude rétrospective sur 153 patients

Il s’est agi d’une étude rétrospective sur dossier (1 400 dossiers analysés) qui a sélectionné 153 patients, vierges de tout traitement, traités par l’iode radioactif pour un goitre multinodulaire toxique. Tous les patients ayant eu un geste chirurgical ou un traitement médical prolongé auparavant ont été exclus au même titre que les patients n’ayant pas eu de contrôle échographique ni de suivi suffisant (minimum 2 ans).

Tous les patients ont eu des dosages hormonaux comprenant la TSH, T3 libre, T4 libre, recherche d’anticorps anti-thyroperoxydases, d’anticorps anti- thyroglobuline, et d’anticorps anti-récepteur de TSH. Par définition les patients ayant des taux significatifs d’anticorps anti récepteur de TSH étaient exclus puisque l’étude ne s’intéresse qu’aux goitres multinodulaires toxiques (qu’on peut aussi nommer multi-hétéro-nodulaire toxique). Ont été exclus aussi les patients qui ont dû faire l’objet d’une seconde dose d’iode radioactif (2 patients). Le goitre multi hétéro nodulaire toxique, de par ses caractéristiques pouvait justifier une cytoponction à l’aiguille fine préalable au traitement par iode radioactif. Les patients dont les résultats de la cytoponction étaient douteux ou pathologiques étaient orientés vers la chirurgie, de fait, exclus de l’étude.

Une dose de 15 mCi pour tous

Pour obtenir une stabilisation rapide de la fonction thyroïdienne, tous les patients ont reçu un traitement initial par le méthimazole (un anti thyroïdien équivalent à la forme active du néomercazole (qui est une pro drogue) (méthimazole = thiamazole = Thyrozol® en France). Le sevrage thérapeutique était réalisé 20 jours avant la procédure afin d’optimiser l’effet du radio iode. Le traitement n’était réalisé que s’il n’y avait pas de surcharge iodée (iodurie). Tous les patients ont reçu une dose de 15 mCi. Les patients ont été suivis tous les 3 à 6 mois durant la première année puis au minimum une fois par an pour les années suivantes. Les patients qui ont développé une insuffisance thyroïdienne soit subclinique (simple décalage modéré de TSH sans symptômes francs d’insuffisance thyroïdienne) soit patente, ont reçu une supplémentation par la lévothyroxine. Les patients qui ont fait une récidive d’hyperthyroïdie ont reçu du méthimazole. Les patients qui n’avaient pas complètement normalisé leur TSH, considérés en situation d’hyperthyroïdie subclinique, en dehors de cas particuliers (comorbidités notamment cardiologiques, grand âge, état clinique imputable à l’anomalie biologique) ont fait l’objet d’une simple surveillance (wait and see).

Hyperthyroïdie traitée pour 94 % des patients à 10 ans

Les trois quarts des patients sont des femmes. L’âge moyen est de 68 ans (les extrêmes : 39 ans – 86 ans.) Franche hyperthyroïdie : 12 %. Hyperthyroïdie modérée ou subclinique 88 %. Les volumes thyroïdiens sont en moyenne de 50 ml (extrêmes 8 à 256 ml.)

Évolution des volumes thyroïdiens

La valeur moyenne de réduction des volumes thyroïdiens a été de 30 % pour la première année. Il n’y a pas de corrélation entre pourcentage de réduction et volume thyroïdien initial. Le suivi montre des réductions de volume moyen des goitres d’au moins 50 % à 3 ans .La plus forte réduction annuelle est observée au cours de la première année. La plupart des patients ont atteint leur nadir de volume entre 3 et 6 ans après le traitement. Au bout de 9 ans, 22 % des patients ont été victimes d’un petit regain de volume mais la réduction restait significative par rapport au volume de départ.

Évolution de la fonction thyroïdienne

À la fin de la période du suivi (en moyenne 5,7 ans ± 2,6) plus de 60 % des patients étaient euthyroïdiens ; 6 % des patients étaient encore en hyperthyroïdie subclinique et 4,8 % étaient encore traités par antithyroïdiens en raison d’une récidive de l’hyperthyroïdie ; 27,4 % étaient traités par lévothyroxine en raison d’une insuffisance thyroïdienne (dans la grande majorité subclinique).

Les patients qui ont développé une insuffisance thyroïdienne avaient un volume thyroïdien initial moins important. Il en est de même pour ceux qui ont eu la plus grosse réduction de volume. Le délai moyen pour l’émergence d’une insuffisance thyroïdienne éventuelle après la procédure thérapeutique était de 2,7 ± 2,4 années.

Une euthyroïdie a été obtenue chez 40 % des patients après 6 mois et 60 % après un an ; 82 % des patients qui avaient une hyperthyroïdie subclinique à 6 mois sont devenus euthyroïdiens ou sont en insuffisance thyroïdienne à la 3e année.

En résumée l’hyperthyroïdie était traitée chez 44 % des patients à 6 mois, 70 % des patients à 12 mois, 91 % des patients à 4 ans et 94 % à 10 ans.

Évolution des marqueurs d’auto-immunité

Au départ 22 % des patients avaient des anticorps anti thyroglobulines, 23 % des anticorps anti thyropéroxydases. Aucun patient n’avait de titre significatif d’anticorps anti récepteur de TSH mais ils étaient détectables « non significatifs » pour environ 7 % des patients.

Comme cela est connu avec les traitements par l’iode radioactif, pour les patients qui avaient des anticorps anti thyroïdiens positifs, il y a eu une augmentation du taux d’anticorps, notamment anti thyroglobulines dans la première année avec une diminution des taux dans les années suivantes. Aucun patient n’a eu d’ascension ou d’émergences des taux d’anticorps anti récepteur de TSH.

Il n’y a pas eu d’effets secondaires significatifs du traitement par iode radioactif (accès de tachycardie transitoire pour un patient). Aucun symptôme de compression cervicale. Il n’est pas signalé dans le texte de l’article de prise en charge particulière notamment de corticothérapie encadrant la procédure thérapeutique. On peut supposer que ce n’était pas le cas car cela aurait été un facteur confondant important.

Controverses sur les stratégies

À l’occasion de la discussion, les auteurs font des comparaisons avec des études précédentes publiées par d’autres centres qui avaient utilisé des doses plus faibles ou plus fortes d’iode radioactif avec l’obligation plus fréquente pour les doses faibles de recourir à une 2e dose d’iode radioactif. Cette 2e dose est souvent source d’insuffisance thyroïdienne définitive. A contrario la survenue d’une hypothyroïdie est plus fréquente avec les doses d’emblée plus fortes. Cet effet dose se retrouve aussi pour les variations des volumes thyroïdiens.

Il est suggéré d’être plus vigilant sur la surveillance de la fonction thyroïdienne pour les patients qui ont des taux d’emblée élevés d’anticorps antithyroïdiens.

Il y a des débats concernant la nécessité ou non d’une dose calculée en fonction des résultats d’une scintigraphie de référence dont l’objectif est de calculer la dose idéale pour tenter d’obtenir une euthyroïdie sans récidive, hyperthyroïdie ou insuffisance thyroïdienne. Il est rapporté une étude qui serait favorable pour le choix d’une dose calculée mais elle n’a qu’un an de recul.

Les auteurs ont conclu que leur stratégie thérapeutique est moins chronophage pour le centre de référence, plus confortable pour le patient avec un coût moindre.

Cette étude qui ne révolutionne pas les stratégies de prise en charge des hyperthyroïdies par l’iode radioactif est un plaidoyer pour un traitement avec une dose standard et, si les conditions sont réunies, systématique des goitres multi hétéro nodulaire toxique en l’absence d’arguments cliniques ou biologiques pour une orbitopathie auto-immune ou de nodules suspects.

Selon les auteurs, un traitement unique par 15 mCi d’iode radioactif serait un traitement simple, sûr et efficace pour le traitement des goitres multi-hétéro-nodulaires toxiques avec un pourcentage élevé de contrôle de l’hyperthyroïdie, de réductions des volumes thyroïdiens sur une durée de 9 ans et une faible morbidité (notamment hypothyroïdie)…

Pour continuer à lire cet article rendez-vous sur : jim.fr

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